胸主动脉夹层 肺栓塞，患者随时猝死，如何转危为安？
2020年11月21日，急诊室的同仁打来电话，他们接诊了一位老先生，以“突发背、腹部撕裂样疼痛6小时”为主诉入院。急诊室的同事考虑主动脉夹层的可能性比较大，随即请我们介入血管外科急会诊。我们的值班医生来到急诊室查看患者，病人于6小时前无明显诱因突出现背、腹部撕裂样疼痛，疼痛进行性加重，病来无恶心，呕吐，无胸闷，气短，无一过性黑矇及意识障碍发生。既往高血压病史5年，未规律口服降压药。急诊科为老先生做了心电图的检查及肌钙蛋白的化验，基本排除了急性心肌梗死的可能。我们随即为老先生进行了胸腹主动脉增强CT的检查（图1）。CTA的检查提示老先生是胸主动脉夹层，DeBakey分型为Ⅲ型。诊断明确后，这位老先生被我们收入了介入血管外科病房。立即给予降压，止痛，镇静等对症治疗。同时患者的夹层也累及到了腹腔干及肠系膜上动脉，尽管这两条血管暂时还有足够的供血，安全起见，我们仍暂时给予患者禁食水的处置。老先生刚刚退休不久，享受天伦之乐还没几天就得了重病，家属很积极，希望尽一切力量挽救老先生的生命。和家属沟通后，我们立即制定治疗方案，考虑到患者目前的状态较不稳定，我们决定先进行内科治疗，待患者的夹层尽量稳定后再行胸主动脉的人工覆膜支架腔内隔绝术。经过５天的内科治疗，患者的病情逐渐稳定，在未使用止疼药物的情况下，胸背部的疼痛基本缓解。然而在2020年11月27晨，患者突然出现喘憋，血氧波动于79%-92%之间，心率波动于130-170次/分之间，血气分析提示氧分压明显降低，肺泡－动脉氧分压差明显增高（图2）。急诊行双下肢静脉超声，发现右股浅静脉血栓不除外。我们立即给予患者复查了增强CT（图3，4），结果与入院时的CTA对比，可见右肺动脉主干明显的充盈缺损影，提示右肺动脉栓塞不除外，患者的夹层没有明显改变。屋漏偏逢连夜雨，无论是夹层还是肺栓塞都是危及生命的重大疾病，同时，两种疾病在治疗上还存在矛盾，肺栓塞是需要足量规范抗凝治疗的，然而抗凝治疗明显不利于患者夹层血管假腔内的血栓机化。我们在充分评估病情，权衡利弊之后，向患者家属充分交代病情，患者病情危重，随时可能发生猝死可能，建议急诊行肺动脉造影术，肺动脉抽栓术，碎栓术，下腔静脉临时滤器置入术。家属能完全理解老先生目前的病情的危重，仍旧非常积极，有一丝机会都不会放弃治疗。和家属沟通后我们以最快的速度完成术前准备，老先生被推入了导管室。全麻成功后，我们为老先生进行了肺动脉造影术，肺动脉抽栓术及碎栓术，下腔静脉临时滤器置入术（图5-7）。术后患者血氧饱和度低，无法顺利拔除气管插管，遂转入重症医学科，呼吸机辅助通气。11月28日，患者成功脱机拔管，并转回介入血管外科病房。综合患者病情，转回普通病房后，我们开始给予患者抗凝治疗。术后患者呼吸困难的症状消失，未吸氧状态下指尖血氧饱和度维持在95％以上。11月29日，完善术前准备后，我们在局麻下为老先生进行了胸主动脉夹层人工覆膜支架腔内隔绝术（图8）。手术进行的很顺利，术后患者安返病房。术后又经过了近两周的观察及相应的治疗，患者恢复良好，胸背部无明显的疼痛，无明显的呼吸困难，12月11日患者出院。这位老先生的病情几经波折，险象环生，但最后转危为安，令人欣慰。然而这一例胸主动脉夹层合并肺栓塞的病例却应该引起我们更深刻的思考。患者以胸主动脉夹层入院，治疗中并发肺栓塞。查阅文献，对此类情况的个案报道并不多见。患者发生下肢深静脉血栓及肺栓塞的原因是什么？笔者认为亦无外乎我们常见的原因。患者突发主动脉夹层，本在应激状态，入院后又绝对卧床，下肢静脉血流瘀滞是发生血栓的主要诱因，同时患者前期禁食水，体液量相对不足也促进了血栓的形成。对于这种复杂病例的治疗，文献报道中大家的基本共识是如果患者的夹层稳定，可以考虑适当的抗凝治疗，掌握好抗凝与出血之间的平衡。我们在这例病例的治疗中也遵从了如上的治疗原则，效果较好。这例病例给我们的启示是，即便是以出血性疾病入院的患者，如果有发生静脉血栓的高危因素，我们也不能掉以轻心。对于存在抗凝禁忌的患者，围手术期积极充分的下肢静脉血栓物理预防措施是必不可少的。可探讨的问题还有很多，鉴于篇幅，笔者无法完全展开。言而总之，这例病例让我们在对于VTE的防治方面有了更深刻的认识，我们在VTE防治能力的建设上任重而道远。本文首发：医学界心血管频道
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