院外心搏骤停患者为什么会死亡？其原因可以大致归纳为两大类：
其一是患者没得到复苏，即救护车到现场时患者已经发生生物学死亡，这是我们在院前急救时经常见到的情况；
其二是患者得到了现场心肺复苏（又分为目击者复苏和专业人员复苏），但因复苏无效死亡。为什么对这些患者的复苏无效？可以归纳为 3 个原因，即患者伤病过重或失控、复苏启动时间过晚以及复苏质量低下。
上周我们已对部分死亡原因进行分析（点击回顾 >>> 院外心搏骤停患者死亡原因分析（一）），本周继续讨论如下：
6. 低质量 CPR
基础心肺复苏（CPR）是最重要的复苏措施，早期高质量 CPR，是提高心搏骤停患者生存率的决定性因素之一。
低质量 CPR 是指救助者实施的 CPR，未能为患者建立有效的、持续的有氧血液循环，导致其供血无法满足患者脑等重要脏器代谢的最低需要，由此神经系统发生不可逆坏死，患者未能存活。
低质量 CPR 是导致患者院前死亡的重要原因，其临床特征有 3 点：复苏者 CPR 时不规范的技术动作及程序；患者的口唇及面色仍然呈青紫状态；按压时触摸不到患者的颈动脉搏动、测不到血压及指脉血氧饱和度等。常见的问题有：
1）不规范体位 —— 未能充分开放呼吸道或不利于按压时的心脏充分泵血：
心肺复苏时患者的体位非常重要。它涉及到 2 点：
① 复苏体位应有利于充分开放呼吸道
欧洲复苏委员会（European Resuscitation Council）2021 年的高级生命支持（ALS）指南指出：需要复苏的患者通常都有呼吸道阻塞[1]。
这是由于心搏骤停发生后，脑供血丧失，患者的全身骨骼肌因失去神经系统的控制而呈松弛状态，临床表现为骨骼肌张力消失。而人的咽部结构则先天存在大量松弛的组织（这就是过敏时咽部较其他组织容易出现水肿的原因之一），咽部肌肉张力消失造成具备支撑作用丧失，在重力作用下，处于仰卧位的患者就可能因咽部组织下坠，造成呼吸道不通畅（图 1）。
此外有的患者呈坐位或半卧位，其头部垂向前下方或侧方，使颈部无法保持直线状态，未充分开放呼吸道，就会影响通气。
图 1：心搏骤停时，咽部组织下坠，阻塞了呼吸道
如果患者上呼吸道还有尚未排除的异物、肿胀（如过敏导致的声门水肿等）、以及插管错误（如将气管导管插入食管中、导管插入过深等）等原因，都将造成呼吸道阻塞，影响通气。呼吸道未充分开放，无法有效气体交换，复苏不可能有效。
② 复苏体位应有利于心脏按压时的充分泵血
患者的体位必须能够最大限度满足心脏按压的泵血需要，这就要求按压体位必须是「处在硬载体上的仰卧位」的原因，这种体位能最大限度有利于按压者手臂与地平线（患者胸壁）的交角呈 90 度，如果患者不是平卧位，容易造成无法形成 90 度的按压，进而降低按压时的心输出量。
2）不良载体 —— 降低了按压时的心输出量
心脏按压时将患者置于「硬载体」上非常重要。如果患者躺在席梦思床上或沙发上，按压时因缓冲作用，患者的身体势必就会随着软载体下陷，这样降低了实际的按压深度，进而减少了心输出量。
3）低质量心脏按压 —— 未能形成起码的灌注血流（图 4）
心脏按压是 CPR 中最重要的内容之一，按压质量是患者能否存活的决定性因素。而按压形成的是低效血液循环，研究指出，即使操作者完全达到了指南规定的标准，其按压产生的心输出量，也只是患者平时自主心搏血流的 10%～30%，给脑提供的血流量是平时的 30%～40%[2～5]。
尽管如此，这些血流可以满足患者心脏和脑组织氧代谢的最低需要。但是如果按压手法不正确，按压产生的灌注血流就会更少，无法满足患者的需要了，这是许多患者复苏失败的主要原因。心脏按压不当主要表现在：
① 按压时 A-B-C 顺序问题
A. 对心源性心搏骤停患者实施 CPR 时采用 A-B-C 的顺序
美国心脏协会（AHA）2010 年以后的历届 CPR&ECC 指南规定，对心源性心搏骤停患者的复苏时，CPR 的顺序应该是 C-A-B[6]，但有人复苏时仍然按照传统的 A-B-C 的顺序，这样使心脏按压的开始时间推后，启动血液循环的时间晚于理想时间，从而造成心脏及脑等重要器官缺血加重，降低复苏成功率。
B. 对缺氧性心搏骤停患者实施 CPR 时采用 C-A-B 的顺序
导致这种心搏骤停的原因是缺氧，故复苏时必须首先充分供氧，否则不可能有效。此时如果采用 C-A-B 的顺序，建立的是无氧血液循环，对患者于事无补。
因此实施 CPR 时应该采用传统的 A-B-C 的顺序，欧洲复苏委员会甚至建议对缺氧性心搏骤停患者，特别是溺水及儿童患者复苏时，应该在按压前首先实施 5 次的抢救性人工呼吸[7]。
此外对非目击下的心搏骤停患者也应采用 A-B-C 的策略。但有时复苏者不做病因的区分，对所有的患者都按照指南推荐的 C-A-B 的顺序做，其结果势必降低复苏质量。
② 按压位置不当
复苏者未能将自己的掌跟，置于心脏按压的正确位置，乃至使患者胸骨无法合理均衡下陷，不但降低了按压时的心输出量，还容易造成患者胸壁及胸腔、腹腔脏器损伤。
③ 按压姿势不当
主要问题有两点，其一是按压者双上臂与地平面交角小于 90 度，其二是按压者双肘部弯曲，这样造成按压者不是用上半身的力量，而是用上臂的力量按压。其结果不但造成按压费力，使按压效率降低，还可能导致患者受伤（图 3）。
图 2：正确的按压姿势
图 3：错误的按压姿势
④ 按压深度不当
研究表明，按压深度与供给心脏和脑的血流量密切相关[8]。
A. 按压过浅
大量文献表明，按压深度不足是复苏者容易出现的失误[9]。绝大多数文献表明，急救者往往达不到指南建议的胸部按压深度[10]。按压过浅将造成心输出量不足。研究表明，按压深度 < 38 mm 时，院外心搏骤停患者的出院存活率降低了 30%[9]。
B. 按压过深
按压过深则容易发生按压损伤，如肋骨、胸骨骨折等，一旦发生上述情况，势必影响胸廓弹性，使患者的胸壁在按压的放松期不能充分回弹，从而降低了胸腔负压，降低了回心血量，影响了复苏质量。
此外按压深度与频率是负相关的关系，即按压过深势必减少按压频率，反之按压频率过快则势必降低按压深度。
⑤ 按压频率不当
指南建议按压频率的最佳范围是 100～120 次/min 之间[11]。高于或低于这个范围会降低出院生存率[8]。
A. 按压频率过快
心脏按压时如果频率超过了 120 次/min，其结果将造成患者胸壁不能充分复原，使患者心脏不能充分舒张，静脉血没有足够的时间回到心脏，势必减少了回心血量，进而减少了按压时的心输出量。
此外由于冠状动脉的供血是在心搏的舒张期，但由于按压过快，使患者心脏舒张期过短，势必会减少冠状动脉供血[12、13]，使患者的心脏缺血雪上加霜。
B. 按压频率过慢
其后果是心脏每分输出量不足，进而造成有效循环血量不足，无法满足脑及冠状动脉供血。文献显示，按压频率过慢时，患者的自主循环（ROSC）恢复率从 72% 降到 42%[13]。
⑥ 留置按压
在心脏按压的放松期，尤其在按压者疲劳的时候，按压者的手常常倚靠在患者胸壁上，未能让其胸壁完全回弹的情况称为留置按压（Residual Leaning）。
复苏研究表明，急救者在 CPR 期间在非主观故意的情况下采用留置施压，未能让患者胸壁充分回弹的情况非常普遍[14]。其结果会造成患者胸壁不能完全恢复原位[15]，降低胸腔负压，势必减少回心血量。而如果没有足够的回心血量，按压时也就不会有足够的心输出量[16]，进而影响到复苏成功率。
⑦ 疲劳按压
这是院前急救时经常出现的情况。复苏现场实施过 CPR 的人都有体会，心脏按压是强体力活动，需要频繁换人才能保证按压者有足够的体力，方能保持规范的按压。
抢救者的疲劳可使心脏按压的频率及深度不足，正如 2010 年 AHA 的 CPR & ECC 指南指出的：「复苏超过 1 分钟常常会出现明显疲劳和按压变浅[17]」，所以，指南规定每 2 分钟换人的轮流按压，可以防止按压质量的下降。
但由于救护车的急救人员数量有限，汗流浃背、气喘吁吁按压的情况司空见惯，疲劳严重影响了按压质量。
因此，如果现场急救人员很少时，急救医生应该首先进行示范式按压，边按压边做讲解，教会在场的目击者，并在他们按压时加以指导。这样就可以轮番上阵按压了，这样不仅使按压者有了喘息的机会，以避免过度疲劳，也能使其腾出手来实施其他复苏内容。
⑧ 按压经常停顿（CCF ＜ 60%）
心脏一旦停搏，患者就应处在被按压的状态，这样才有存活的希望。不间断按压在 CPR 的所有内容中占有最重要的地位，它对患者至关重要。这是由于在心脏停搏后，按压之初的一段时间内是没有血液循环的，只有持续按压一段时间后才能形成持续的血液循环，但按压一但中断，血液循环立刻停止，重新建立血液循环又需要消耗一定的时间。
按压中断对患者极为不利，复苏时按压停顿越多，患者的自主循环恢复率及出院生存率越低[18]。较低的心脏按压分数（CCF）与恢复自主循环和生存出院率具有相关性[19]。
还有研究显示，胸外心脏按压中断 1 s，对应的复苏成功率下降约 1%[20]。因此，复苏时应尽一切可能减少按压停顿，使 CCF 至少大于 60%，最好大于 80%[8]。
为什么会发生按压停顿的错误？可将按压停顿分为「不得已停顿」和「过失停顿」两种：
A. 不得已停顿
根据复苏时的某项技术内容的要求，必须停止按压，如电击除颤（如除颤器充电及放电等）时、将患者置于心脏按压板或复苏机时、人工抬担架搬运患者时、AED 或心电示波分析患者心律时，现场只有 1 人复苏，被迫顾此失彼，以及急救人员精疲力竭等。
上述情况的按压停顿有时是必须的，有时是不得已的，不能算作失误。
B. 过失停顿
很多复苏者没有意识到持续按压的重要性，在不应该停止的情况下，轻易停止按压，听任患者处在非按压状态，对患者极为不利。常见的情况有以下 4 种：
I. 在准备除颤器时停止按压
在现场有除颤器的单人急救时，复苏者准备除颤的动作内容不属于过失停顿。而双人急救时，由于手动除颤器需要在电极板上涂导电糊，AED 需要贴电极片，这些都需要消耗一定的时间。而在这段时间内按压不应停止。但有时急救者却停止按压等待，造成按压中断。
II. 除颤后未能立即按压
除颤后无论结果如何，必须要立即实施 2 分钟的 CPR。研究显示，在成功除颤，恢复了窦性心律的患者中，有多达 25% 的人在 2 分钟内无脉搏[21]，提示没有血液循环。
因此除颤后必须立即按压，但有时急救人员未能及时按压，而是立即试图确认患者的心律，如听心音或等待 AED 分析心律等，而在这段时间，部分患者是没有血液循环的，对患者极其不利。
Ⅲ. 因实施其他非必须技术措施而停止按压
如检查瞳孔、测量脉搏与血压、气管插管、静脉穿刺、示波分析心律，以及心电图检查等技术操作而随意中断按压，这是经验不足的复苏者最容易犯的错误，对此必须加以重视。
欧洲复苏委员会的 2021 年 BLS 复苏指南强烈建议在气管插管及安放声门上气道前，心脏按压不能停顿。
该指南还建议，实施气管插管的人员应该是既往成功率较高的人员，因插管中断按压的时间应在 5 秒钟之内[1、22]，以尽可能缩短心脏按压停顿时间。为了避免胸外心脏按压的任何中断，除非其他气道管理技术无效，将插管推迟到 ROSC 之后是合理的[1]。
还有国外文献指出，实施气管插管时应只做一次，如果不成功就应放弃插管[23]，否则将降低患者神经系统功能恢复率及存活率。
只要是团队（双人以上）复苏，各种技术操作应尽可能与心脏按压同时进行。如果这些技术措施与心脏按压产生冲突时，或上述行为影响了按压时，就应该果断放弃这些操作，让位于心脏按压。因为心脏按压的重要性要大于除颤外的其他技术内容。
IV. 换人时间过长
有研究指出，频繁换人将导致 CCF 减少[24]。究其原因，可能是换人时的衔接出了问题。有时接替者还没有到来时，按压者就停止按压了，由此造成按压中断。
按压者应在接替者在患者旁边做好按压准备后，方能让位。后者一旦角色转换，立即实施按压。
V. 急于送患者去医院
这也是院前心肺复苏时最常见的错误。对于非创伤性心搏骤停的患者、在复苏时间窗（4 分钟）内开始复苏的患者、非终末期疾病的停搏患者，尤其是心源性心搏骤停患者，应该不急于送其去医院，甚至都不能上救护车，而是就地在现场进行高质量心肺复苏，待患者恢复自主循环后再送其去医院，这是提高生存率的关键因素。
如果轻易将尚未恢复自主循环的患者送医院，由于在搬运患者时无法心脏按压，且转运过程中的各种不利因素（如抬担架时、救护车的狭小的空间、救护车的加速度、刹车导致的减速、转弯时的晃动及离心力等）的影响，都可以影响按压质量，甚至导致按压停顿，给患者带来不利影响。
根据我国的一项纳入了 1462 例患者的院前心肺复苏研究，在 1387 名边复苏边送医院的患者中，仅有 32 人恢复了自主循环，而在现场充分复苏的 372 例患者中，有 75 人恢复了自主循环[25]，充分说明在现场实施高质量 CPR 的重要性。
图 4：低质量心脏按压的「短板」
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