孩子腹痛，这个疾病很容易误诊！

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一个肚子疼，竟要做手术!

一个月前夜班，凌晨4、5点的时候，一位妈妈背着一名4、5岁的女孩来就诊，看起来脸色有点蜡黄，眯着眼睛趴在妈妈背上。

 

妈妈：“大夫，孩子白天烧了一天了，体温也不是很高，也就37.7℃左右。孩子还说肚子疼，刚开始一阵阵的疼，前天晚上在外面吃的饭，觉得是积食了，就让孩子吃了一天鸡内金。1个小时前孩子肚子疼给疼醒了，揉揉也不管用，一直吵着说肚子疼，看着跟白天状态不太一样，就赶紧过来了。”

 

医生：“先给孩子夹个体温表，我再问问孩子其他情况。有没有咳嗽、流鼻涕的症状？孩子有说头疼吗？肚子哪块疼？吐了没有？昨天大便怎么样？拉肚子了没？”

 

妈妈：“没有咳嗽、流鼻涕，也没有头疼。说疼的时候，指着胃这一块，揉揉会好一点。早上吐了一次，基本是前天晚上吃的东西，酸味挺大的。

之前基本2天排一次大便，前天排了大便，昨天没排，但总说想大便，上厕所又拉不出来。一天也没吃东西，小便也比平时明显少。

 

不到3点就醒了，一直说疼，比白天疼的持续时间还长一点，也说不清到底哪疼，不太放心，就过来了。”

 

医生：“孩子有发热、呕吐、腹痛，首先考虑是急性胃炎，但不能除外颅内感染、肠梗阻、急性胰腺炎、急性阑尾炎等外科急腹症。让孩子躺床上，我给孩子查查体。”

 

体温37.9℃，周身未触及肿大淋巴结，嗓子轻微充血，扁桃体不大，没有化脓也没有疱疹。

双肺呼吸音清，心率102次/分，心律齐。腹肌紧张，全腹部压痛，胃脘部及阑尾点压痛明显（按压时有点拒按），无反跳痛。

神经系统查体未见明显异常。

这个孩子可能的病因有哪些呢？

• 孩子吐的时候不是喷射状，也没有头痛，神经系统查体未见异常，颅内感染可能性不大；

• 肠梗阻会有腹痛、呕吐、腹胀、大便不通的症状，但是阑尾点一般没有这么明显压痛，也不好说一定没有问题，查个腹平片可以帮助确诊；

• 急性胰腺炎也会有这些症状，上腹部疼痛明显，而且阑尾点疼痛不明显，这个可能性也不是很大；

• 急性阑尾炎会有发热、腹痛、呕吐，疼痛呈持续性，阑尾点压痛、反跳痛，阑尾彩超能帮助确诊。

 

医生：“根据目前症状、查体，还是考虑阑尾炎的可能性最大，其次是肠梗阻，最好做个阑尾彩超跟腹平片，但是今天医院彩超机子坏了，可以先给孩子用个开塞露排排便，然后带孩子去附近其他医院查查。”

 

妈妈：“大夫，只有彩超能查阑尾炎吗？片子查不了吗？我们家还有一个孩子，没人看着，不想来回跑了。”

 

医生：“腹部CT可以查，连胰腺也都一块查了，也可以看出是不是梗阻，但是CT相对辐射更大一点，而且费用也贵，彩超才100多，加个腹平片大概200左右，但CT会比这个贵很多，所以还是建议去其他医院更好一些。”

 

妈妈：“没事大夫，我们就在这查CT吧，要是真没事就放心了，家里还有个孩子，怕那个孩子醒了找不到人。”

 

医生：“行吧，那就先去查个血常规、C反应蛋白，看看感染情况，扎了指尖血就去放射科拍CT。”

 

半个小时血常规白细胞：14×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例 12%，C-反应蛋白（CRP）32mg/L。

腹部CT回报如下：

 

家属庆幸做了检查，但对转入外科治疗还是有点犹豫，但看了看孩子，还是去了外科。

 

这个病例看似简单，自己回头想想也是很庆幸让家属做了检查，也感谢家属的积极配合。

 

那么，阑尾炎是怎么回事？孩子得了阑尾炎有什么表现？得了阑尾炎就必须要做手术吗？下面我们来一一讲解。

 

为什么会得阑尾炎？

阑尾是附着于右下腹盲肠末端的盲管状免疫器官，呈迂曲蚓状，直径介于3~6 mm、长度介于 6~10 cm，其附着点较固定，远端最常见于右侧髂窝，但其位置多变，可向上抵达肝脏，向下延伸至盆腔。

 

儿童阑尾炎的发病机制主要有3种：

1.细菌感染：当阑尾黏膜有溃破或损伤时，阑尾腔内存在的细菌即可侵入阑尾壁引起急性炎症。一般有直接侵入、血源性感染和邻近感染蔓延3种途径。

2.阑尾腔梗阻：儿童阑尾腔细小，容易发生阻塞。常见原因包括粪石阻塞、全身或胃肠道炎症使阑尾壁内淋巴滤泡增生肿大、阑尾黏膜分泌物滞留、阑尾扭曲或受外压梗阻、异物或寄生虫堵塞，其中粪石是引起大龄儿童急性阑尾炎的重要原因。

3.神经反射因素：各种原因引起的胃肠道功能发生障碍所致阑尾肌肉和阑尾血管的反射性痉挛，这种痉挛可使阑尾腔发生梗阻或使阑尾壁血运发生障碍。

据统计，常见致病菌如下表：

得了阑尾炎有什么表现？

怎么诊断？

• 绝大部分阑尾炎患儿均有腹痛、发热、右下腹固定压痛伴肌紧张。

 

儿童查体一般较困难，要注意上、下、左、右的反复对比腹部压痛点，根据患儿的腹肌紧张度、肢体反应及面部表情的变化而作出正确的判断。

 

根据手术后病理报告，结合其他研究者方法，将急性阑尾炎按严重程度由低到高分为 1~4 级:

1 级：急性单纯性阑尾炎；

2 级：急性化脓性阑尾炎；

3 级：坏疽或出血性阑尾炎；

4 级：阑尾周围脓肿。

• 末梢血白细胞或中性粒细胞升高。

 

• 辅助检查：

有资料显示，B超诊断的正确率可达93 %，B 超诊断辅助急性阑尾炎疑似病例的确诊。对<3 岁婴幼儿有消化道症状、考虑阑尾炎诊断者，应积极使用影像学检查以资鉴别诊断，用以降低阑尾穿孔率 。

 

得了阑尾炎必须要做手术吗？

因为小儿生理解剖上的特殊性，大网膜短，阑尾管壁相对较薄，且其活动度较大，阑尾系膜动脉细小，容易发生栓塞，早期即可发生坏死、穿孔。

 

同时，由于儿童免疫力较差，加上盲肠活动度大，一旦穿孔，大网膜难以限制炎症的扩散，较易发生一系列并发症，所以对于诊断明确的急性阑尾炎，需及时行阑尾切除手术。

 

如果形成阑尾脓肿, 应根据局部具体情况决定是否切除阑尾或仅作脓肿引流，待Ⅱ期再作阑尾切除。

 

做完手术不代表万事大吉，还需积极使用抗生素，包括术前和术后用药。通常以术后用药为主，术后抗生素应使用针对厌氧菌的药物，如甲硝唑等，可大大降低腹腔残余感染及伤口感染的发生率。

做手术会不会有风险？

很多家长谈手术色变，不想做手术，一想到要在孩子肚子上拉一条大口子，又怕有并发症，还怕手术留下瘢痕，影响美观。其实手术没有想象中那么可怕。

 

阑尾炎进行阑尾切除术后的并发症确实存在，包括切口感染、粘连性肠梗阻、肠间隙脓肿，经抗感染和胃肠减压保守治疗后，大部分可以得到缓解。

 

目前大多是腹腔镜下手术，腹腔镜手术切口小、损伤小，也可减少或避免开放手术对肠管的牵拉和翻转，避免术后患儿肠道激惹综合征等并发症的发生。

写在结尾

有时候医生能及时诊断疾病并治疗，不是医生有多高明，大部分也取决于患儿父母的配合度，只有医患互相信任，才能更好地为孩子的健康保驾护航。

 

世上只有两个人最希望病人早日痊愈：一个是亲人，一个是医生。

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本文首发：医学界儿科频道

本文作者：医学小白