心梗合并主动脉夹层莫慌！注意这4点 | 中国心梗救治日

*仅供医学专业人士阅读参考

大神总结，清晰易懂

心梗是胸痛中心最常见的疾病，然而急性胸痛病例中除了心梗，还有更危重的主动脉夹层，因此急性胸痛的鉴别诊断中就有心梗和主动脉夹层的鉴别。

然而在少部分情况下，当心梗合并主动脉夹层时，情况更加复杂，病情更加危重。基层胸痛中心对这部分高危患者如何进行早期甄别，初步处理并根据具体病情进行转诊呢？

下面将结合两个病例进行讲解。

病例1

患者，男，65岁，因“胸闷不适1小时”到基层医院胸痛中心就诊，自述胸闷不适并不剧烈，向后背及颈部放射，既往有高血压病史。

就诊时查体血压180/50mmHg，主动脉瓣区闻及舒张期杂音，基层医院按照急诊胸痛接诊流程，心电图、心肌酶谱首先安排上。发现心电图果然是典型急性心梗表现（图1），心肌酶谱也有升高，急性心梗的诊断跃然纸上。在联系心内科入院的同时，基层胸痛中心还安排了胸腹部平扫CT检查，如果没有阳性发现，准备直接入院到心导管室造影。平扫CT当场让所有人震惊，主动脉弓部可见内膜片征及钙化点内移征（图2），考虑Stanford A型主动脉夹层。基层医院并无心血管外科，而心内科亦无法处理，需要紧急转至上级医院。

图1 基层医院就诊时的心电图显示急性心梗

图2 平扫CT显示主动脉弓部内膜片征（白箭头所示）及钙化点内移征（红箭头所示）

上级医院接诊后行CTA确诊为Stanford A型主动脉夹层，累及冠脉开口（图3），复查心电图、心肌酶谱，结果见图4~5。

图3  CTA确诊主动脉夹层，累及冠脉开口层面

图4  心肌酶谱中高敏肌钙蛋白明显上升，数值高于检测值上限

图5  心电图显示心梗

病例2

患者，男，49岁，因“突发胸痛2小时”就诊当地医院，自述前胸后背剧烈疼痛，既往高血压病史，就诊时血压200/100mmHg。

急诊科根据急性胸痛诊断流程，安排了心电图、心肌酶谱检查排除心梗。心电图及心肌酶谱结果很快证实了急性心梗的诊断（图6）。但患者就诊时的高血压状态及胸痛性质，是否合并主动脉夹层，安排了D-2聚体检查。

图6 心电图显示急性心肌缺血

没多久，D-2聚体结果也出来了，较正常升高。同时心脏彩超也提示升主动脉夹层（图7）。最终CTA确诊Stanford A型主动脉夹层，累及冠脉开口（图8）。

图 7 心脏彩超显示升主动脉根部光带（红箭头所示），考虑升主动脉夹层

图8 CTA显示Stanford A型主动脉夹层，累及冠脉开口层面（红箭头所示）

以上两例患者是幸运的，在急诊科首诊时已经明确了完整的诊断，并没有漏诊及耽误病情，两例患者经过治疗后康复出院了。

然而临床也有部分心梗患者因为病情的隐匿性和复杂性，或者临床认识不足，容易遗漏主动脉夹层的诊断，而导致治疗的延误，甚至治疗方向的错误（如心梗患者口服抗血小板药物后导致主动脉夹层手术出血风险增加）而危及生命。

01

为什么心梗合并主动脉夹层容易漏诊后者

全国各级医院胸痛中心的建设已经比较成熟，绝大部分胸痛中心对于心梗的认识及诊断流程很熟悉。但实际临床工作中，急性胸痛通常涉及到心梗和主动脉夹层的鉴别诊断，因为两者在临床表现上很相似：

（1）两者同为心血管病，其发病高危人群是相同的。肥胖、高血压、高脂血症等都是两者发病的共同高危因素。

（2）两者发病的时间季节性相似，都在秋冬或冬春季节天气变冷时出现高发，而夏季相对少见。

（3）发作时胸痛症状相似，均为前胸部疼痛。

实际临床工作中，急性胸痛诊断流程中通常最早获得的检查结果就是心电图。如果心电图结果阴性，没有心肌缺血或心梗改变，而心肌酶谱也正常，这样诊断容易往主动脉夹层方面考虑。

但是，当心电图出现心肌缺血或心梗阳性改变时，结合心肌酶谱升高，心梗的诊断很快明确，这对大部分急性胸痛患者而言是没有问题的，但是否合并主动脉夹层，就需要临床医生“火眼金睛”从千丝万缕的临床表现中找征象了。

02

如何提高心梗合并主动脉夹层的诊断率

心梗和主动脉夹层临床发病虽然有很多相似之处，但两者之间还是细微的差别，表现为以下四方面。

1

发作时疼痛的特点

首先，主动脉夹层的发作可能没有诱因，可以在安静状态下发生。其次，主动脉夹层的疼痛发作一开始就达到顶峰，不像心梗有个缓慢加重的过程，而且主动脉夹层的疼痛程度更加剧烈些，不容易缓解。

再者，主动脉夹层的疼痛可以延主动脉血管走形，前胸、后背、颈部、腹部、甚至向下累及股动脉导致下肢疼痛。

心梗发作疼痛的特点为胸骨后的压迫、发闷、紧缩感或疼痛，无或有向颈部或手臂放射。但也有部分老年患者对疼痛不敏感，容易导致判断的偏差。

2

既往病史

既往有冠心病史或既往存在马凡综合征或其他结缔组织病、主动脉疾病家族史、主动脉瓣疾病、胸主动脉瘤以及近期主动脉手术史，有助于提高两者诊断的准确率。

3

体格检查

当主动脉夹层累及锁骨下动脉时，可出现双上肢血压不一致；向下累及下肢股动脉，可出现足背动脉搏动弱甚至消失，下肢缺血出现瘀斑。当主动脉夹层累及升主动脉根部影响主动脉瓣关闭时，心脏听诊通常可闻及主动脉瓣区舒张期杂音。而心梗则没有这些征象。

4

检验与检查

心电图、心肌酶谱是诊断心梗的重要指标，也很容易获得，但并非特异性指标，特殊类型的主动脉夹层也可能出现异常。

当心电图、心肌酶谱阳性改变，但可能合并主动脉夹层时，D-2聚体、心脏彩超、胸腹部平扫CT，可以作为基层急诊常规检查手段，进行主动脉夹层的排除。最后锁定的高危患者进行CTA检查确诊主动脉夹层。

如本病例1中，老年患者胸痛症状不明显，而且向后背及颈部放射，既往高血压病史。就诊时查体血压180/50mmHg，脉压差大，舒张压低，主动脉瓣区闻及舒张期杂音，虽然心电图、心肌酶谱把诊断指向心梗，但不排除夹层累及主动脉瓣和冠脉开口导致主动脉瓣关闭不全及类似心梗的改变。由于很多基层医院没有急诊心脏彩超和CTA检查，胸部平时CT安排用于初步排除夹层，没想到还真早期发现了A型夹层的征象。

再如本病例2，中年患者剧烈胸痛，血压高，虽然心电图、心肌酶谱也是阳性，但从疼痛症状和高血压的状态看，不排除夹层。因此在抽血检查心肌酶谱时一并将D-2聚体一起送检，结果D-2聚体升高。同时心脏彩超也发现了升主动脉夹层。

对基层胸痛中心医生的建议：

1、并非所有急性胸痛都是心梗，也要考虑主动脉夹层这一诊断；

2、虽然心梗合并主动脉夹层临床上不常见，但要引起重视；

3、当怀疑心梗合并主动脉夹层时，应从发作时疼痛的特点、既往病史、体格检查及检验、检查等方面排除是否合并主动脉夹层；

4、基层胸痛中心可以通过D-2聚体、胸腹平扫CT、彩超等容易获得的检查手段帮助排除诊断心梗是否合并主动脉夹层，最终由CTA确诊，争取在接诊第一时间完成正确而完整的诊断。

专家简介

郑智

郑智，华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学会（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会（WACD）会员；中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：郑智