血液病患者反复出现肾功能下降，这个锅应该谁来背？

*仅供医学专业人士阅读参考

MPN，一文了解

撰文 | 蓝鲸晓虎

骨髓增殖性肿瘤（MPN）是分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病，主要见于老年人。该疾病常表现特异，具有迷惑性。本文将为大家介绍一例相关病例，速来学习。

病例速览

67岁男性，确诊真性红细胞增多症4年，口服羟基脲2.5g/d降细胞治疗，静脉切开放血（2个月一次）。现因蛋白尿进行性加重前往肾内科就诊。

既往史：确诊高血压10余年，口服硝苯地平、缬沙坦和多沙唑嗪治疗。

患者否认头痛、乏力等全身症状，以及否认肾脏病家族史。

体格检查：明显脾肿大，轻度外周水肿。

实验室检查：免疫和病毒学检验结果均正常，主要的异常指标见下表：

 

表1.主要的实验室检查结果

腹部B超检查示肾脏大小正常，无肾积水。

肾活检：光镜下可见21个肾小球，肾小球增大，伴中度系膜细胞增多，6个肾小球可见节段性增生和硬化病变（图1）。肾间质轻度慢性炎症。免疫荧光阴性。电镜下未观察到肾脏沉积物。肾小球变化符合骨髓增生性肿瘤相关的肾小球疾病。

图1.肾活检光镜下可见肾小球系膜扩张和轻度系膜细胞增生（PAS染色，A×200，B×250）

该患者为减轻蛋白尿，在现有降压药物的基础上加用螺内酯40mg bid，但肾功能仍持续减退。

4年后，患者因左上腹急诊入院

该患者入院进行了相关检查。

急诊生化：血肌酐309.4μmol/L。腹部CT（未使用造影剂）示左肾中度肾盂积水，肾盂肿块。MRI示左肾盂内巨大不均质包块（图2）。

图2.（A）腹部非增强CT示左肾盂内有异质性肿块（↑），并有明显的肾周脂肪堆积；（B）T2W MRI示左肾盂内有大的异质性肿块（↑），脾肿大（*）

置入双J管，在CT引导下获得病变组织活检，显示脂肪组织伴黏液样改变，正常细胞和巨核细胞混合炎性浸润（图3A-C），符合髓外造血表现。

图3.盆腔肾肿块活检具有混合样改变的脂肪组织，巨核细胞和正常细胞群混合性炎性浸润（A），（通过CD61（B）和CD71（C）免疫染色证实）

3个月后患者出现重度贫血，骨髓活检显示骨髓纤维化，给予阿扎胞苷治疗，但肾功能持续恶化，肌酐升高至353.6μmol/L。随后患者转院治疗。

当确诊为MPN后，应该如何治疗？接下来一块学习！

骨髓增殖性肿瘤

MPN主要包含四类疾病：原发性血小板增多症（PT），原发性红细胞增多症（PV），慢性粒细胞白血病（CML）和原发性骨髓纤维化（PMF）。临床有一种或多种血细胞增生，伴肝、脾或淋巴结肿大，病程中可能转变为骨髓纤维化、急性粒细胞白血病等。

表2.四种经典MPN的鉴别

JAK抑制剂在治疗MPN中的地位

90%~95％的PV患者存在JAK2 V617F突变，3％的PV患者具有JAK2外显子12突变。针对JAK/STAT途径的靶向药物可能成为治疗包括PV在内的MPN的新突破。

美国食品药品监督管理局（FDA）批准的JAK1/JAK2抑制剂芦可替尼（ruxolitinib）用于治疗骨髓纤维化和真性红细胞增多症。

MF患者服用芦可替尼，相较常规药物羟基脲可延长总生存期4.3年，降低死亡风险73%。

芦可替尼的建议给药剂量见表3。

表3.根据血小板计数确定的初始剂量

*关于5mg，bid剂量长期维持给药的疗效尚不确定，此剂量长期使用应当仅限于判断获益超过潜在风险的患者并谨慎调整药物剂量。

芦可替尼主要的血液学不良反应是贫血、血小板减少和中性粒细胞减少。当血小板计数低于50×10⁹/L或中性粒细胞绝对计数（ANC）低于0.5×10⁹/L、血红蛋白＜80g/L时，应在7~10日内逐渐停药，停药过程中加用泼尼松20~30 mg/d。当血小板计数恢复至50×10⁹/L以上且ANC恢复至0.75×10⁹/L以上时可重新给药，最大剂量见表4。

表4.因血小板减少中断之后重新启动治疗的最大起始剂量

MPN与肾脏受累

MPN诊断时合并慢性肾脏病（CKD）的比例为11%～27%（图4），可能与高血压和糖尿病等合并症引起的肾动脉硬化、治疗骨髓增殖性肿瘤的药物对肾功能的直接影响及治疗相关并发症有关。MPN与肾功能下降亦有潜在关联，MPN直接介导的原发性肾脏受累包括MPN相关肾小球疾病和髓外造血。

图4.不同类型MPN初诊时合并CKD（eGFR＜60 mL/min/1.73m²）的比例

ET，原发性血小板增多症

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MPN相关肾小球疾病

最常见的肾小球病理表现是系膜硬化和细胞过多、节段性硬化、毛细血管内造血细胞、慢性血栓性微血管病的特征和髓外造血间质膨胀。

异常的细胞活化和细胞因子过度产生，如PDGF和TGF-β可能诱导显著的系膜增生性变化和肾纤维化，并在骨髓增生性肿瘤相关肾小球病的发病机制中发挥至关重要的作用。

此外，肾小球毛细血管内的循环造血细胞聚集可能导致内皮损伤和氧化应激加剧。

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髓外造血

髓外造血是指骨髓外造血组织恢复造血功能，可见于血液系统疾病引起的骨髓抑制。骨髓增殖性肿瘤的髓外造血见于骨髓纤维化患者，红细胞增多症患者在病程中发生率约20%。常见的髓外造血部位为肝、脾，也可见肾髓外造血。

肾髓外造血可能表现为肾周肿块样病变、肾脏增大或间质充盈。肾周髓外造血可为单侧或双侧，可导致梗阻性肾病。肾实质浸润可导致肾功能衰竭，易误诊为间质性肾炎。由于病灶常为高代谢，99mTc或PDG-18 PET闪烁显像可支持诊断。腹部增强CT可显示肾周间隙均匀、低密度、无增强、环状软组织肿块。磁共振成像可显示髓外造血区T1低、T2高信号。

 

控制原发病有助于改善MPN相关肾功能吗？

控制原发病有助于改善MPN相关肾功能吗？该问题是广大临床医生所关注的。

具体答案是什么呢？是or不是。

参考文献：

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首发：医学界血液频道

编辑：陆U安

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