临床热点大咖谈是中华医学会心血管病学分会和中国医学论坛报共同联合打造的精品专栏，每月邀请三位专家对临床热点话题进行讨论、点评或解读。
2023年5月的热点话题为《中国血脂管理指南（2023年）》，中南大学湘雅二医院赵水平教授、解放军总医院第二医学中心叶平教授和中国医学科学院阜外医院李建军教授将围绕上述热点话题进行解读！
作者：中国医学科学院阜外医院 李建军
近年来血脂领域的重要成就有目共睹，新认知，新靶点与新药物的快速发展，使血脂异常在心血管疾病的管控中的作用日渐突出。显然，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》已难以体现当今血脂管理的基本理念与策略和适于目前临床血脂管理的基本管理与操作。基于上述背景，国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多学科专家组成联合专家委员会，对《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》进行更新[1]，旨在指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 防治。
新指南在高润霖院士的统筹领导与国内相关专家的共同努力下，贯彻在2016年版的基础上保留经典内容取长补短，完善血脂异常及降脂治疗中倍受关切的内容，原则上添加已经上市药物及大型研究及尽可能增加中国学者自己的研究工作体现特色等的基本精神，经中国血脂管理指南修订联合专家委员会的专家们认真、多次及全面的讨论，历时近2年，完成2023中国血脂管理指南的撰写工作。本文仅就2023中国血脂管理指南（以下简称新指南）的核心要点进行解读，以飨读者。
指南名称的改变典藏深意，即中国人群的血脂指南文题由《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》更改为《中国血脂管理指南（2023年）》，体现新指南对血脂异常概念的诠释和中国人群的血脂管理重要性的认知，即血脂管理并非仅进行了所谓的“异常”文字的修改，更应强调血脂管理全人群覆盖的基本内涵，拓展意义是早期、长期、全人群的血脂管理。
血脂概念与血脂项目的检测：提出临床密切相关的血脂成分主要包括总胆固醇（TC）及低密度脂蛋（LDL）白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG），而血液中胆固醇和TG主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（ILDL）、LDL、高密度脂蛋白（HDL）和脂蛋白(a) [Lp(a)]。此外，在国内血脂检测项目上，载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、[Lp(a)]等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。解读检测结果时，应了解LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点，而非高密度脂蛋白胆固醇 （non-HDL-C）可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点[2]。其他检测项目有助于血脂全面与精细管理。
关于血脂异常流行病学，新指南强调，近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症患病人数增加最为明显；ASCVD超(极)高危人群的降脂治疗率和达标率较低，提示中国人群的血脂管理现状亟须改善。新指南指出，总体风险评估是血脂干预决策的基础[1]。推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估（图1）。其内容包括对<55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定个体化的干预措施 （表1）。
图1 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图
新指南保留血脂合适水平的参考标准，并特别指出包括LDL⁃C在内的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群；在临床实践中判断患者LDL⁃C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。此外，基于近年来的基础与临床研究发现，Lp(a)极可能是ASCVD和钙化性主动脉瓣狭窄的“致病因子”，新指南结合中国人群的研究证据，提出了中国人群Lp(a)的合适水平的切点（表2），供真实世界临床血脂管理时参考，体现新指南与时俱进的学风。
表2 中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准
在血脂异常的管理原则方面，新指南重申LDL⁃C是ASCVD的首要干预靶点，非HDL⁃C为次要干预靶点（表3）。推荐根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL⁃C及非HDL⁃C目标值。强调健康的生活方式是降低LDL⁃C及非HDL⁃C的基础，而他汀类药物是降胆固醇治疗的基石，推荐降LDL⁃C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。
以上描述看似非常普通，但诸如要点是中国人群未来血脂管理的基本要点，本解读特再次重申和说明。在此基础上，新指南完善了他汀类药物关键问题的现有认知[5],包括:
1）他汀类药物的心血管获益源于LDL-C水平的降低，且与降幅正相关，体现LDL-C低一点更好的科学理念；
2）他汀类药物的选择应根据个体化特征综合考虑: 包括种类，剂量，临床状况，合并用药，药物耐受和药物成本等；
3）他汀类药物可任何时间服用，晚上服用LDL-C降幅稍有增加，使患者明确晚上服用他汀的理论基础；
4）他汀如能耐受，应坚持服用以减少LDL-C累积暴露量，实现CVD终生获益，强调此点非常重要；
5）当肌酸激酶（CK）＜4×ULN（国际单位），转氨酶升高在正常值上限3倍以内者, 可考虑继续他汀类药物或减量治疗并密切监测；也可换用另外一种代谢途径的他汀类药物；
6）他汀类药物的不良作用的最新认知包括糖尿病，卒中，药物相互作用等;
7）增加了他汀不耐受的诊断标准等[6]，强调他汀类药物不耐受必须同时满足以下4 个条件：（1）临床表现：主观症状和（或）客观血液检查不正常；（2）不能耐受≥2种他汀类药物，其中一种他汀类药物的使用剂量为最小剂量；（3）存在因果关系；（4）排除其他原因。
表3 血脂干预靶点及管理建议
基于国内外血脂指南对LDL-C水平管理的大量证据，尤其是胆固醇吸收抑制剂和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（单克隆抗体）问世后的大型临床随机对照试验的证据，新指南将ASCVD患者细分为超高危和极高危患者[1-3]，并对其LDL-C管理的目标值进行了细分；极高危患者的LDL-C水平<1.8 mmol/L（70 mg/dl）且较基线降低幅度>50%；而超高危患者LDL-C水平下调1.4 mmo/L（55 mg/dl）且较基线降低幅度>50%（表4），体现出ASCVD不同风险等级个体LDL⁃C的管理，更有利于临床血脂管理的个体化与精准管理。
表4 降脂靶点的目标值
降脂达标的策略上，新指南反复强调生活方式的治疗是降脂治疗的基础，中等强度的他汀作为中国人群降脂的起始治疗策略（表5），其证据与理由均十分充分[1]。新指南尚补充了基线LDL-C水平较高（服用他汀类药物者LDL-C≥2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9 mmol/L）且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗之新的策略。
表5 降脂达标策略推荐
血脂管理联合治疗是大趋势，他汀类药物治疗后LDL⁃C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂[1-3]，他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险[7，8]。新指南将联合治疗中将简单的联合改为调整并降低心血管事件的联合和严重高TG的联合治疗，并用表格的形式展示临床常用的联合治疗模式（表6），简单实用，且目的性更强。
表6 降脂药物的联合治疗策略
新指南补充了新近重要的RCT研究，夯实血脂管理基础：
中等强度他汀（瑞舒伐他汀10 mg/天）加依折麦布10 mg/天不劣于高强度他汀（瑞舒伐他汀20 mg/天）且安全性更好；
二十碳五烯酸乙酯（IPA）减少心血管事件（CVE）并非完全来自降TG作用；
ASCVD患者他汀加PCSK9抑制剂（依洛尤单抗）进一步降低LDL-C和CVE风险；
急性冠状动脉综合征（ACS）患者他汀加PCSK9抑制剂（阿里西尤单抗）降LDL-C和CVE风险；
PCSK9抑制剂（单克隆抗体）治疗的长期安全性与有效性；
在高TG升高的糖尿病患者降TG未带来CV获益，其原因可能培马贝特（Pemafibrate）升高LDL-C和ApoB有关；
他汀降全因死亡9%, 心肌梗死（MI）29%, 卒中14%；
慢性冠状动脉综合征（CCS）患者采用二十碳五烯酸（EPA）治疗有降低CVE风险的趋势。
新指南增加了家族性高胆固醇血症（FH）的中国人群的诊断标准（图2），对治疗推荐进行细化，包括纯和杂合子FH的治疗时机和不同的降胆固醇药物的推荐（表7），简化了FH防治的基本思路，实用而简洁[1，9]。
图2 中国人群FH筛查流程与诊断标准
新指南增加特殊人群的血脂管理并例表陈述了这些人群血脂管理要点：特定人群是指具有某些共存疾病(如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中)、特殊生理状态(妊娠)、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常(FH)的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略[10]。
在一级预防中，高血压患者降脂目标需要根据评估的ASCVD风险确定。在进行人群ASCVD风险评估时，将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。
糖尿病合并高TG，提示TRL胆固醇比例升高，此时采用LDL-C作为降脂目标可能低估患者ASCVD 风险，而非HDL-C包含LDL-C和TRL胆固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征所以，糖尿病患者推荐采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。≥40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥20年可作为高危。而＜40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD 风险；如患者有≥3个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD高危。对于ASCVD 风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C 控制在2.6 mmol/L 以下（表8）。
表8 糖尿病患者血脂管理要点推荐
3~4期患者直接归于ASCVD高危人群，对于非透析依赖的CKD 3～5期患者，建议使用他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂降低LDL-C（表9）。
表9 CKD3~5期患者血脂管理要点推荐
对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐他汀类药物作为首选治疗。对于≥ 75岁合并ASCVD的患者建议进行降脂治疗（表10）。
表10 卒中患者血脂管理要点推荐
证据显示，＜75岁的ASCVD患者血脂管理与普通人群的血脂并无差别，可采取同样的降脂原则。≥75岁老年人他汀类药物的证据较少，新指南特别提醒注意≥75岁老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和CK（表11）。
对≥75岁老人的ASCVD一级预防，除考虑ASCVD 发病风险外，还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点，更需要个体化选择，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。新近一项中国老老年（≥80岁）急性MI的多中心观察性研究结果显示，与LDL-C≥70 mg/dl患者相比，基线LDL-C水平＜70 mg/dl的患者并未带来进一步的心血管获益，随访期间主要终点事件有增加趋势，提示老老年患者的LDL-C的最佳干预切点尚需要进一步研究。
表12 ≥75岁老年人降脂方案选择
妊娠会导致生理性的血脂升高，健康妊娠女性LDL-C可升高40%~50%，TG在妊娠14周左右有升高趋势。高脂血症对妊娠的影响与血脂升高的成分和严重程度有关。对于妊娠的血脂管理重点是筛查，药物选择非常有限，高胆固醇血症患者通常不建议使用他汀类药物，胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂也没有证据。对于妊娠合并ACS患者可考虑使用胆酸螯合剂，家族性高胆固醇血症合并ASCVD可考虑使用血液净化（LA）治疗。对于严重高TG血症（＞5.6 mmol/L）患者可考虑使用高纯度ω-3脂肪酸。
血脂管理的重点是根据儿童及青少年血脂异常参考标准（表13），早期筛查与诊断，包括FH的筛查及高Lp(a)和冠心病家族史的筛查。
表13 儿童及青少年血脂异常参考标准（mmol/L）
总之，中国血脂管理指南（2023年）在内容形式和中国特色等诸多方面进行了修订，个人认为最大的特点是血脂管理要点的表格化及核心要点提示，使其更加简洁实用，是中国诸多专家的辛勤劳动和智慧的结晶。笔者相信，新指南定会为中国ASCVD的规范化防治发挥积极的作用，为中国人群ASCVD的发病态势的拐点出现作出一定的贡献。
本解读系在中国血脂管理指南（2023年）原文的基础上，融入笔者自己的思路和拓展完成，特对新指南原文的所有参与专家表示感谢，不当之处也敬请批评指正。
李建军教授
李建军（MD, PhD, FESC, FACC）主任医师，教授，博士研究生导师
原阜外医院冠心病中心暨内科管委会副主任，血脂中心主任暨51病区主任
国家心血管病专家委员会心血管代谢专委会副主委及健康医学专委会常委
国际动脉粥样硬化中国分会及亚太代谢与心血管疾病联盟常务理事
中国生化与分子生物学脂质与脂蛋白专委会常委
10余种国际SCI期刊及10余种国内心血管专业期刊副主编，编委20余项
以第一或通讯作者发表SCI论文390篇，影响因子>1000分，被引>3000次
以第一完成人获中华医学会，北京市及湖北省科技成果奖等6项
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