温故而知新，重识克林霉素

*仅供医学专业人士阅读参考

重新了解克林霉素

 

注射用克林霉素使用时无需皮试，在急诊以及基层医疗机构算是比较常用的抗菌药物之一。而关于克林霉素的一些知识点大家还能记得多少呢？

小试牛刀：克林霉素能治疗以下哪些疾病？（多选）

A.急性细菌性上呼吸道感染

B.泌尿系感染

C.感染性腹泻

D.支原体/衣原体感染

E.皮肤及软组织感染

F.下呼吸道感染（肺脓肿、脓胸）

G.腹腔感染（腹膜炎、腹腔脓肿）

一起来寻求最终答案

是否还记得克林霉素属于哪类抗生素？

最近看到这样一段病程描述，

[支原体培养：解脲支原体阳性，对克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、多西环素、米诺环素敏感，根据药敏，将抗生素改为克林霉素0.6g 日两次 静点抗感染治疗]

根据这段描述，大家认为有何不妥？

笔者猜测大概率是将克林霉素误认为克拉霉素了。

首先，克林霉素是林可霉素类（又称林可酰胺类）抗生素，这类就2个品种，林可霉素和克林霉素（林可霉素半合成衍生物）。而上述敏感药物中的克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素是大环内酯类抗生素。多西环素、米诺环素为四环素类。

补充题外知识点，解脲支原体是人体正常菌群，一定条件下可致病，算是男女泌尿生殖道支原体感染中最常见的支原体。即便检测出阳性，如无泌尿生殖道感染症状，也可不用治疗。

克林霉素“TA”的抗菌谱有哪些？

能否替代克拉霉素治疗支原体？

克林霉素抗菌谱有别于大环内酯类的，对非典型病原体是无抗菌活性，因此不能替代克拉霉素用于治疗支原体感染。

克林霉素抗菌谱主要就是革兰阳性球菌球菌和厌氧菌。G+菌如甲氧西林敏感葡萄球菌属、链球菌属等；厌氧菌如拟杆菌属、梭杆菌属、消化球菌、消化链球菌等。

克林霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌属、肠杆菌科等革兰阴性菌无抗菌活性。因此对于常由革兰阴性菌引起的感染性腹泻和尿路感染，选用克林霉素是不适合的。

既然克林霉素不能覆盖革兰阴性菌，那们针对细菌性上呼吸道感染常见的肺炎链球菌、A组溶血性链球菌等，能否继续选用克林霉素呢？

理论上克林霉素可有效覆盖革兰阳性球菌，肺炎链球菌、链球菌属以及甲氧西林敏感的葡萄球菌属，但实际上目前肺炎链球菌对克林霉素耐药率已超过50%，且均为高度耐药。CHINET2022，PSSP青霉素敏感肺炎链球菌（儿童）对克林霉素的耐药率95.7%（图1），成人90.6%（图2）；

图1：PSSP（儿童）对抗菌药物的耐药率（%）

图2：PSSP（成人）对抗菌药物的耐药率（%）

克林霉素对溶血性链球菌本身作用差，不如青霉素。同时目前溶血性链球菌对克林霉素耐药率也非常高。CHINET2022，A组溶血性链球菌对克林霉素耐药率87.2%、B组链球菌对其耐药率60.3%、C组链球菌对其耐药率60.9%、F组/G组链球菌对其耐药率分别是81.8%/83.9%。

目前来说，克林霉素无论是儿童还是成人，单独用于治疗呼吸道感染显然是不合适的。

克林霉素目前还适用于哪些感染呢？

克林霉素目前来说应用范围有一定局限性，本身抗菌谱窄，不能有效覆盖革兰阴性菌。革兰阳性菌的肺炎链球菌和链球菌属对其又耐药严重。按抗菌谱来说，克林霉素能覆盖的还剩甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和厌氧菌。但克林霉素对MSSA作用同样差，不如苯唑西林和头孢唑林，所以在治疗皮肤感染或是围手术期预防用药时，即便是针对金葡菌，也只是充当替补位，例如β - 内酰胺类抗菌药物过敏。

对于一些妇产科感染以及腹腔感染，克林霉素仅作为抗厌氧菌药物，需同时与抗革兰阴性菌的药物联合，例如克林霉素联合氨基糖苷类，但是如果出现克林霉素+甲硝唑，那就相当于没有覆盖革兰阴性菌，仅是抗厌氧菌×2的重复用药。同样对于下呼吸道感染肺脓肿、脓胸虽常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，但由于耐药问题和抗菌活性原因，克林霉素同样也仅作为抗厌氧菌药物，需与其他抗菌药物联合治疗呼吸系统感染。简单来说，克林霉素只是充当了硝基咪唑类（如甲硝唑）抗厌氧菌作用。

克林霉素使用时有哪些易被忽略的问题？

1.克林霉素静脉滴注时，需稀释成≤6mg/ml浓度的药液。单次给药超过0.6g时，溶媒需要大于100ml，滴注时速度不宜过快，每分钟不超过20mg。

2.克林霉素的不良反应主要就是胃肠道反应，口服后腹泻多见，注射剂型治疗过程中同样易引起腹泻，甚至停药后数周仍可发生假膜性肠炎，使用时避免合用抗蠕动止泻药（如洛哌丁胺、地芬诺酯）。这里还要再多数一句，避免用克林霉素治疗急性胃肠炎、腹泻等，首先感染性腹泻常见的细菌：致泻性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、非伤寒沙门菌、志贺菌，克林霉素并不能有效覆盖，其次克林霉素本身又极易引起腹泻。

3.克林霉素是可以增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻滞作用，导致肌无力和呼吸抑制或呼吸麻痹，手术时使用可用抗胆碱酯酶药物或钙盐改善。围手术期预防选用克林霉素是对麻醉医生的“爱”，“更深的爱”就是联合氨基糖苷类。抗菌药物临床应用指导原则2015年版，胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β -内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。所以一个克林霉素就能让麻醉医生头大，如果再配上同样引起神经肌肉阻滞的氨基糖苷类。麻醉医生内心……

开篇那道选择题，你现在心中有答案了么？