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中华医学会VS美国胸科学会
撰文丨折花
近期中华医学会呼吸病学分会哮喘学组撰写颁布了《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识》，这也是首次国内从流行病学、诊断、评估、治疗、管理以及不典型哮喘等多维度剖析轻度哮喘。
轻度哮喘占所有哮喘患者的50%~75%，不过因为症状轻、不典型，肺通气功能相对正常，被患者和医生忽视，甚至漏诊、误诊。这造成的后果是，有接近1/3的哮喘死亡发生在轻度哮喘，因为轻度哮喘患者在过敏原暴露或呼吸道病毒感染等诱因后，依然会有严重的急性发作和死亡。
轻度哮喘若得到及时诊断和正确有效的管理控制，对于延缓病情进展，减轻疾病负担具有积极的意义。
现就对我国中华医学会《轻度支气管哮喘诊断治疗中国专家共识（2023）》（下称《中国专家共识》）和美国胸科学会（ATS）《Questions in Mild ATShma（2023）》（下称《ATS2023》）作对比。
中外指南一致：
聚焦气道炎症，以ICS抗炎为主
中外指南各有特色，也在许多方面达成共识。我们首先梳理《中国专家共识》与《ATS 2023》声明中相似的部分。
一
轻度哮喘的病理机制，离不开气道炎症的参与
《中国专家共识》指出：轻度哮喘患者以T2型气道炎症多见，在发病初期已出现气道上皮细胞层消失、纤毛柱状细胞破坏、黏膜下血管以及支气管平滑肌增生等气道重塑早期表现，并提出诱导谈嗜酸性粒细胞计数是评价轻度哮喘患者气道炎症的金标准。
《ATS2023》提出：即使只有最轻微的临床表现，气道炎症仍是轻度哮喘的标志，且仍以T2型多见。但其中有一点不同的是，《ATS2023》对于嗜酸性粒细胞的评价气道炎症持保留态度，他们认为，嗜酸性粒细胞性炎症会因为临床特征、合并症以及吸入治疗强度而有所不同。
二
以抗炎为基础，结合个体化精准管理
在《中国专家共识》中，轻度哮喘慢性持续期提出两条路径，即优选路径和备选路径（表1）。
优选路径：按需给予的低剂量ICS+快速起效LABA
备选路径：维持治疗的低剂量ICS/其他药物基础上+按需给予SABA（表2）
表1
轻度哮喘慢性持续期治疗方案
方案
治疗药物
适宜人群
备注
方案1
控制药物
按需使用低剂量ICS+快速起效的LABA
可使用吸入装置人群
低剂量ICS+LABA比规律使用ICS维持治疗与按需使用SABA相比，能明显降低重度急性发作风险、减少激素暴露、不依赖用药依从性
缓解药物
按需使用低剂量ICS+快速起效的LABA
方案2
控制药物
低剂量ICS
依从性较好患者
方案1不能用时，在用SABA作为缓解药物时，要评估，否则存在单用SABA的治疗风险
缓解药物
按需使用SABA/ICS-SABA
方案3
控制药物
LTRA
个人偏好，合并变应性鼻炎、运动诱发哮喘、阿司匹林诱发呼吸疾病、依从性差或不能耐受ICS患者
LTRA作为控制药物不如规律使用ICS维持治疗
缓解药物
按需使用SABA/ICS-SABA
表2
轻度哮喘患者当前治疗方案、控制水平、未来急性发作风险及推荐治疗方案
当前治疗方案
哮喘控制水平
急性发作风险
推荐治疗方案
按需使用SABA治疗或未用药
良好
低危
按需使用SABA；每日低剂量ICS+按需使用SABA或ICS-SABA；或按需低剂量ICS+LABA
良好
高危
低剂量ICS维持治疗+按需使用SABA／低剂量ICS+LABA按需使用
不佳
低危
低剂量ICS+SABA或ICS-SABA按需使用
不佳
高危
如不能每日低剂量ICS维持治疗＋按需使用SABA／ICS-SABA则低剂量ICS+LABA按需使用
有下列情况之一，急性发作风险较高：（1）曾有重度哮喘急性发作史，全身类固醇激素的使用，住院或急诊就诊；（2）哮喘控制差；（3）1年内使用SABA＞2罐（4）吸烟未戒烟者
优选和备选路径显示ICS的重要性，这一点与《ATS 2023》提到每日使用ICS作为常规治疗的观点不谋而合。
《ATS 2023》更加着强调常规低剂量ICS+按需使用SABA的治疗效果优于单独使用SABA，且随基线血嗜酸性粒细胞的增加而增加，并提出使用ICS-SABA的复合制剂也优于单独使用SABA。
同时，《中国专家共识》与《ATS 2023》皆认为方案1即按需使用低剂量ICS+快速起效的LABA是排除患者依从性差、使用装置不当等因素后治疗轻度哮喘最好的选择。
中外共识差异：
从定义与治疗的角度
一
《中国专家共识》定义明确，《ATS 2023》定义更加宽泛
除上面提到的基本共识之外，我国专家共识也有显而易见的差别，这种差异主要表现在关于轻度哮喘的定义和治疗上。
根据我国实际情况，我国对轻度哮喘的定义主要根据初诊时患者非急性发作期的症状和肺功能检查结果判定，复诊或经治疗患者按照《GINA 2021》分类标准，即经过第1级和第2级治疗药物能达到完全控制者，《中国专家共识》中，沿袭我国哮喘指南的特点，特别提出了两种轻度不典型哮喘即咳嗽变异性哮喘（CVA）和胸闷变异性哮喘（CTVA）（表3），然而《ATS 2023》并没有对这两种异质性哮喘提出明确的界定标准。
表3
轻度哮喘
咳嗽变异性哮喘
胸闷变异性哮喘
定义
初诊：（1）症状＜1次/日；（2）可能影响活动与睡眠；（3）夜间哮喘症状＜1次/周；（4）FEV1/预计值%≥80%，或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率＜30%。
复诊：经过第1级和第2级治疗药物能达到完全控制者
以慢性咳嗽为其主要或唯一症状，无明显喘息、气促等典型哮喘症状，存在可逆性气流受限客观证据，除外其他原因引起的咳嗽，抗哮喘治疗有效
以胸闷为其主要或唯一症状，无喘息、气促等典型哮喘症状和体征，存在可逆性气流受限客观证据，除外其他原因引起的胸闷
诊断标准
符合典型哮喘的临床症状和（或）体征及可变气流受限的客观检查中任一条，包括支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性以及PEF变异率增加中的任何一条，并除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽
（1）以持续性咳嗽为其主要或唯一表现，夜间或凌晨加重；
（2）存在可逆性气流受限任一条，包括支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③PEF平均每日昼夜变异率＞10%,或PEF周变异率＞20%④抗炎治疗4周后与基线比较FEV1增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200ml（除外呼吸道感染）；
（3）抗哮喘治疗有效；
（4）除外其他原因导致的咳嗽
（1）以胸闷为其主要或唯一表现，无喘息、气促等典型哮喘症状和体征，胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音；
（2）存在可逆性气流受限任一条：①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③PEF平均每日昼夜变异率＞10%,或PEF周变异率＞20%④抗炎治疗4周后与基线比较FEV1增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200ml（除外呼吸道感染）；
（3）抗哮喘治疗有效；
（4）除外其他疾病导致的胸闷
《ATS 2023》延伸了《GINA 2022》指南对于轻度哮喘的定义，提出仅服用SABA、按需使用ICS联合SABA、按需使用ICS-福莫特罗、每日ICS加SABA或未接受任何治疗的患者症状和风险最小的哮喘（表4）。同时结合大多数成员意见加以下列参考因素：
（1）白天症状＜2次/周
（2）夜间症状＜1次/月（但许多成员认为任何夜间醒来都代表控制不良）
（3）急性加重＜1次/年（但许多成员强烈认为一年中任何恶化都代表更严重的疾病）
（4）肺功能保留（例如，支气管扩张剂后FEV 1仍大于正常值下限）
表4 GINA和ATS对轻度哮喘定义的对比
GINA（2022）
ATS（2023）
轻度哮喘被定义为按需使用ICS（单独使用福莫特罗或低剂量ICS）得到良好控制的哮喘。GINA不区分间歇性哮喘和轻度持续性哮喘。
（原文：Mild asthma is defined as asthma that is wellcontrolled with as-needed ICS-formoterol alone or low-dose ICS. GINA does not distinquish between intermittent and mild persistent asthma.）
轻度哮喘是指仅服用SABA、按需使用ICS加SABA、按需服用ICS加福莫特罗、每日服用ICS加SABA或未接受任何治疗的患者症状和风险最小的哮喘。
（原文：Mild asthma is asthmathat is characterized by minimal symptomsand risk in patients on SABA alone,as-needed ICS with SABA, as-needed ICS-formoterol, or daily ICS plus SABA or those who are not on any therapy.）
对比于《中国专家共识》，《ATS 2023》将哮喘定义得更加宽泛，包括了对低强度哮喘治疗、低损伤低风险患者及未治疗患者的严重程度评估，不过这一观点也只代表了大多数专家组成员的意见。
二
除了药物治疗外，ATS还强调生物疗法和非药物干预
在治疗上，对比我国专家共识，《ATS 2023》还强调生物疗法和NPIs疗法。
（1）生物疗法：
①对于特应性轻度哮喘的患病率，奥马珠单抗是一个潜在的选择，并且关键的试验仅在接受ICS治疗的参与者中进行。
②靶向治疗，抗IL-5、IL-6和抗TSLP（胸腺基质淋巴生成素），30%- 40%的轻度哮喘患者显示血液嗜酸性粒细胞计数为300细胞/UL,而在一项针对吸入过敏原攻击的轻度过敏性哮喘患者的研究中，单剂量TSLP治疗使基线血和痰嗜酸性粒细胞和FeNO正常化，并在受试者接受过敏原攻击前显著降低AHR。
③过敏原特异性免疫疗法（AIT）：有综述显示，该疗法可使哮喘症状评分、药物使用和AHR显著降低，也可以避免哮喘恶化。这一疗法虽然在我国专家共识中没有提出，但在《支气管哮喘防治指南（2020）》中明确提出可以作为过敏原明确的哮喘治疗方法。
（2）非药物干预措施（NPIs）：
①有氧运动和呼吸训练：在一项小型研究中，有氧运动似乎可以延长轻度哮喘患者的控制期限，不过在对照组中可能存在很大的安慰剂效应。30%-60%的哮喘患者存在呼吸功能障碍，过度换气是最常见的模式，有研究显示在轻度至中度哮喘患者中，呼吸练习(如瑜伽、呼吸再训练和深膈呼吸等)能够改善QOL(哮喘生活质量问卷)和过度换气评分(Nijmegen问卷)的评分。甚至，这两种疗法可以大幅度减少SABA的使用。
②生活管理：比如减重、优化合并症和改变饮食等，不过因为研究很少，仍然存在一些问题，比如，肥胖对哮喘表型的不利影响会随着年龄的增长而减小等。
不过由于NPIs不用暴露于药物之下，又有控制哮喘的潜力，对患者具有强烈的吸引力，这仍然需要广大研究者的不断探索。
ATS与我国对于轻度哮喘定义与治疗的差异似乎在告诉研究者，未来方向除了关注抗炎外，还需要关注生物本身基因的区别及暗示轻度哮喘的治疗是否可以不用暴露于药物之下。
总结
对比中美对于轻度哮喘的认识，可以发现抗炎仍是治疗轻度哮喘的基础，ICS仍是轻度哮喘的必须药物，且低剂量ICS的常规应用在轻度哮喘的治疗中显得越来越重要。
不同的是，我国专家共识更加详细的指出轻度哮喘的定义，提出明确的诊断指标，并强调CVA和CTVA概念，但《ATS 2023》纳入轻度哮喘的人群更加广泛，模糊异质性“轻度哮喘综合征”。同时，我国专家共识详述ICS的治疗方案，建议以“按需使用低剂量ICS+快速起效的LABA”为主，这一点与《ATS 2023》一致，但《ATS 2023》另外强调奥马珠单抗、抗IL-5、IL-6和抗TSLP等生物疗法和有氧运动、呼吸训练、减重等非药物疗法对轻度哮喘仍然有效。
责任编辑：砍树
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