46岁，月经不规律1年，而且月经过多，BMI：28.2kg/m2，检查：甲功正常，凝血功能正常，血色素：91g/l，性激素化验为：FSH 35.14mIU/ml，LH 9.48mIU/ml，E2：42.16pg/ml，PRL 15.58ng/ml ，P：0. 05ng/ml，T 1.09nmol/ml。妇科检查：未见明显异常，宫颈TCT,HPV均正常，超声示：子宫内膜0.9cm,余未见异常，诊刮病检回报：子宫内膜单纯性增生，给予宫腔内放置曼月乐环，上环后月经量明显减少，但就是一直淋漓出血，患者为II型排卵障碍，不缺雌激素，只缺孕激素，是不是需要再让患者口服孕激素来治疗呢？ 明玥·山西省太原市妇幼保健院 李艳老师解答 在回答 这个问题以前，我们先了解排卵障碍的分类：世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常、下生殖道及子宫性闭经，排除这些问题后再来以孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。 II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺，肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。 III型：高促性腺激素性性腺功能低下，FSH>40mIU/ml，E很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。 从中可以看出：I型和III型排卵障碍均为孕激素试验阴性，表明缺乏生理剂量的雌激素。雌激素低，必定孕激素也低（因为雌激素低，就不能排卵，没有排卵，就没有孕激素产生），也可称为低雌激素性闭经，此时雌激素及孕激素都缺乏了。也就是说I型和III型排卵障碍的患者就不会有不规则出血或使用孕激素后没有撤退性出血。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。 II型排卵障碍，孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经或月经紊乱。没有排卵，就没有孕激素的产生，定期补充孕激素即可。此型不缺乏雌激素（因为缺乏雌激素就不会有不规则出血或使用孕激素有撤退性出血），故不需要补充雌激素。 患者月经紊乱，在做相关检查后已经排除器质性病变，考虑是由于排卵障碍所致。根据以上排卵障碍的分类，应该划分在II型排卵障碍中，II型排卵障碍多见的疾病有：多囊卵巢综合征，卵巢储备功能降低、甲状腺功能异常，体重过轻或过重导致的排卵异常。从患者各项化验可看出，目前主要考虑为随着年龄的增长，卵巢储备功能降低所致的II型排卵障碍。一般考虑发生了雌激素突破性出血,也可以见于雌激素撤退性出血所致。此型只缺孕激素，不缺雌激素，故只需要补充孕激素，不需要补充雌激素。患者诊刮病检为子宫内膜单纯性增生，也充分说明患者长期在雌激素作用下，没有孕激素转化所致。 对于绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的患者，可以使用的孕激素有：1.口服的孕激素：地屈孕酮，黄体酮，甲羟孕酮等；2.曼月乐环。结合患者月经过多，所以医生给其选择了曼月乐环，曼月乐治疗月经过多，有效率可达95%以上，此方案非常好。 但是在使用曼月乐后出现的不规则出血的机理与未使用此环不规则出血的机理却完全不同。因为曼月乐上所含的为高效的孕激素---左炔诺孕酮，左炔诺孕酮长期作用于子宫内膜，使腺体萎缩、间质蜕膜化、子宫内膜变薄，雌激素不能维持子宫内膜的完整性，从而发生了孕激素突破性出血，也就是说此时相对来说，雌激素少，孕激素多。此时可以观察，不需要处理。如果患者要求治疗,则需要补充雌激素或者复方短效口服避孕药来止血。 而在未上环以前出血则考虑是由于排卵障碍,缺乏孕激素,发生了雌激素突破性或撤退性出血，此时是需要及时补充孕激素来治疗的。 也就是说：上曼月乐发生的孕激素突破性出血，是需要补充雌激素来治疗的；而II型排卵障碍导致的雌激素突破性出血是需要补充孕激素的。虽然临床表现相同，均为不规则出血，但是机理却大相径庭。我们只有明白了其中道理，才能在临床上灵活运用雌孕激素来调整月经周期。 另外导致子宫内膜病变发生的原因并不只是排卵异常缺乏孕激素，子宫内膜长期在雌激素作用下所致，胰岛素抵抗也是子宫内膜癌的高危因素，因为其可以导致子宫内膜局部孕酮抵抗和雌激素活性增加。所以如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病时，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
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