痰证

2016/1/12（标签：痰饮）

痰者，水也，非病之本，惟病之标也。即痰必因病而生，非病之因痰而致也。津液无处不到而化为痰者，凡五脏六欲之伤或七情六淫之邪皆能致之。

就痰而言，昔肥今瘦者，痰也；眼胞目下如烟熏黑者，痰也；眼目花黑，行动艰难，遍身疼痛者，痰入骨也；面色如土，四肢痿痹，屈伸不利者，风湿挟痰也；胸胁胀痛、呕逆恶心、时作时止者，皆属于痰也（此须先补脾、肾，兼之顺气行痰，久可收功）。凡人身上中下有块者多是痰矣。寒痰清，湿痰白，火痰黑（黑痰出于肾，中气虚寒，肾水泛上是也），热痰黄，老痰胶。热痰多成烦热，风痰多成瘫痪，冷痰多成骨痹，湿痰多成倦怠软弱，惊痰多成心痛癫疾，饮痰多成胁疼臂痛，食积痰多成痞块痞满。

但就痰的形成而言，痰乃人身津液既病而成，故亦随所在经络而见证。外不过风、寒、暑、湿、燥、火六气之淫，内不过喜、怒、忧、思、惊、恐、悲七情之伤，皆可使津液变见于脏腑、经络、皮毛之间而为病，此谓外感或内伤等影响肺、脾、肾的气化功能使然。然脏腑津液受病为痰，则随气升降于三焦之间而为病，而皮里膜外及四肢关节曲折之地津液受病为痰，则系本处津液遇冷遇热或五脏之伤致凝结而为病，断非别部津液受病成痰后随气周流于此。此因津液可随气运而藉气周流（液气化则随无形之气无微不达），而津液受病成痰则不能藉气周流（液被寒凝、火煎而结痰变为有形凝滞）。痰证初起，停留中焦（上腹部），头痛寒热，类外感证；久则停于脾肺，朝咳夜重，类内伤证（阴火内伤）；积聚肢节疼痛，类风痹证。而痰之为患，尤三焦脏腑之痰上下升降之间，或夺于脾之大络之气而倏然仆地为痰厥，或升于肺而喘急咳嗽，或迷于心而怔忡恍惚，或走于肝而眩晕不仁，胁肋胀痛，或关于肾而不哈以多痰唾，或留于胃脘而呕泻作寒热，或注于胸而咽痛不利，眉棱骨痛，或入于肠而漉漉有声，散则有声，聚则不利。亦或痰聚于膈上而手足弱（血涩不行，液不养筋）。等等。

痰之生，虽有因外感六气之邪致脾、肺、胃升降之机失度令饮食输化不逮而生，有因七情之伤而生或郁则气火不舒而蒸变，有因多食肥甘茶酒而生，有因脾胃阳虚、湿浊凝滞而生，又有肾虚水泛为痰，更有阴虚劳证，阴火上炎铄肺以致痰嗽等，而诸风、火、燥痰得名，必皆由湿而生，皆因气而化，而非风、火、燥等自能生痰。若此说五脏之伤病俱能生痰，不若说无不由乎脾肾。脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾，所以凡是痰证，非此则彼，必与二脏有涉。脾之痰有虚有实，湿滞太过为脾之实，土衰不能制水为脾之虚。而肾之痰只言虚。火不生土则火不制水，阳不胜阴则水必反侵脾，此皆为阴中之火虚；若火盛烁金则精不守舍，津枯液涸则金水相残，此皆为阴中之水虚。又寒痰湿痰本脾之病，而寒湿之生定干于肾；木郁生风本肝之痰，而木强制土必涉于脾；火盛克金其痰在肺，而火邪炎上则必从中下二焦脾肾。就皮里膜外、四肢关节等处津液受病为痰，也不会外此脾肾。故先哲云：治痰不理脾、肾，非其治也。

痰有虚实，全以元气而言。凡可攻者便是实痰，不可攻者便是虚痰。何为可攻？以其年力犹盛、血气未伤，或以肥甘过度，或以湿热盛行，或风寒外闭皮毛，或逆气内连肝膈，此皆能骤其痰饮，但察其形气病气俱属有余者即为实痰。即实痰谓其元气犹实，此但行消伐去其痰则可。若专欲消之，由于外邪者，邪散则痰或可清，如寒痰温之、热痰清之、湿痰燥之、燥痰润之、风痰散之是也；由于另类者，如郁痰则开之（郁兼怒者实痰，宜抑肝邪；郁兼忧者虚痰，宜培肝肺），顽痰则软之，食痰则消之（酒湿伤脾者虚痰），痰在胸膈者吐之，痰在肠胃者下之。但或有过用峻利以致痰反日甚者，脾肾受伤之候也。何为不可攻？或以形羸气弱，年及中衰者，或以多病，或以劳倦，或以忧思酒色致成劳损、非风、卒厥者，或脉见细数，脏无阳邪，时为呕恶泄泻，气短声喑等证，但察其形气病气本无有余者皆为虚痰。即虚痰谓其元气已虚。此但宜调补化其痰则可，若或攻伐无不致危。如脾虚不能制湿，肾虚不能约水，皆成寒痰之属；或以脾阴干烁而液化为胶，或以金水偏枯而痰本乎血，皆成热痰之属。凡此二者，于痰证中十居八九，是皆虚痰不可攻矣。若涉本原病，唯痰气一时壅闭咽喉，不得不暂用豁痰降气之剂以开之，余皆当治其本。如肺虚有痰者宜保肺以滋其津液，脾虚有痰者宜培脾以化其痰涎（亦固中气运痰），肾虚有痰者宜补肾以引其归藏。否则必旋消旋生，痰当至死不清。故治痰之法无它，辨其虚实后但能使元气日强以充助胃气，则痰必日少而不能为害。若脾胃已旺而痰仍不流利者则为顽痰，须用丹溪“倒仓法”吐之，吐后再用补剂兼化痰使其不复停留。虚痰上溢者宜补气行痰，若过用吐药则无以滋养经络而变为肾枯骨痿。

然何气与元气有关？三焦之气也。上焦宗气不足则痰聚胸膈，喉间梗梗，鼻息喘促；中焦营气不足则血液为痰，或壅塞脉道而变幻无常；下焦卫气不足则势不悍疾，以致液滞而四末麻木壅肿。此治其本则补之宜先，治其标则化之有法。否则元气不能运化而愈虚痰愈盛矣。

何以补？分有火、无火。肾虚不能制水则水不归原，水逆行泛滥而为痰，为无火，宜用八味丸以补肾火（益火）。而阴虚火动则水沸腾，动于肾者犹龙火出海而龙兴水附，动于肝者犹雷火出地而疾风豪雨，此即水随波涌而为痰，皆为有火，宜用六味丸以配火（壮水）。此不治痰之标而治痰之本。无火者纯是清水，是水泛为痰；有火者中有重浊白沫，是水沸为痰。能于肾虚者先用六味、八味壮水益火，复以四君、六君补土制水；于脾虚者既用补中、理中，又以六味、八味制水益母（火），治痰之道庶几矣。有阴水不足，阴火（命门相火）上升，肺受火侮不得清肃下行，由是津液凝浊而生痰不生血者，此当以润剂治之，如以门冬、地黄、枸杞之属滋其阴，使上逆之火得反其宅，则痰自清矣。更有肾虚不能纳气归原，气出而不能纳则积，积而不散则痰生，此更宜八味丸主之。脾、肺之痰不可混治，脾为湿土，喜温燥而恶寒润，故二术、星、夏为要药；肺为燥金，喜凉润而恶温燥，故二母（贝母、知母）、二冬、地黄、桔梗为要药。

何以化？痰稠而不清，宜澄之；散而不收，宜摄之；下虚上溢，宜复之；上壅下塞，宜坠之。澄，可以用白矾，也可以用杏仁。但白矾不可多用，杏仁水煮为膏即可（最能引痰下膈）。摄，用益智仁安三焦、调诸气、摄涎唾以固滑脱，即治多唾者取其辛而能摄（非但温胃寒而已）。复，用八味丸解决肾间真气不能上升所造成的水火不交，令其气通而津液回注于肾。坠，用养正丹、灵砂丹等重剂引痰下行，以治痰涎聚于咽膈之间为嗽、为喘、为噎、为眩、为晕诸证。虽以治痰为急，然治痰之药大都耗气动虚，恐痰未出而风先入，故确以甘寒之药以杜风、消热、润燥，补虚豁痰乃为合法。但凡用痰药，又须加行气药于其中，如木香、香附、砂仁之类，胃气得香味而能行，痰涎因气行而不滞。寒痰必用气药，热痰用芩、连凉药更须用气药助之，此谓从治法，以防胶固之痰不能营运。如肾虚水泛为痰，若有用肾气丸屡未得效者，当于方中减去地黄、山萸（因痰本阴类，地黄助阴腻膈），加入菖蒲、沉香可开通其气而自效。人身以气为本，气滞则痰滞，气行则痰行痰化，痰着不出乃系无力。故治痰莫不先顺气。人身无倒上之痰，天下无逆流之水，气顺则一身之津液亦随气而顺。气若和平，津液流布，百骸受其润泽，何致成痰为病！

张锡纯指出，世医治痰习用宋《局方》二陈汤谓为治痰总剂，不知二陈汤能治痰之标，却不能治痰之本。痰之标在胃（生于脾，聚于胃），痰之本原在于肾。若肾之闭藏力时有不固，则必注其气于膀胱而膨胀，膀胱因此不能空虚若谷以吸引胃中水饮下行为小便，胃之水饮便成痰之所由来。若肾中气化不摄，则冲气易于上干，胃气也因此上逆，胃气不能息息下行以运化水饮，此又便是痰之所由来。由此立“理痰汤”：生芡实一两（1两＝30或46克），清半夏四钱，黑芝麻（炒捣）三钱，柏子仁（炒捣）、生杭芍、陈皮、茯苓片各二钱。此治痰涎郁塞胸膈，满闷短气，或渍于肺中为喘促咳逆，停于心下为惊悸不寐，滞于胃口为胀满哕呃，溢于经络为肢体麻木或偏枯，留于关节、着于筋骨为俯仰不利、牵引作疼，随逆气肝火上升为晕眩不能坐立。此方对痰证垂危者服之亦可挽救。若治痫风，或加朱砂，或加生赭石，或加生铁落，或用磨刀水煎药皆可。

实痰宜开，礞石滚痰丸之用硝、黄是也；虚痰宜补，肾虚泛作痰，当用肾气丸以逐之；至虚而兼实之痰，则必一药之中能开痰亦能补虚，其药才为对证。对此，张锡纯对“理痰汤”作了加减，以龙骨、牡蛎代芡实以解决虚而兼实之痰，又加赭石、朴硝以引盛痰下行，以防消之不能尽消。此方称“龙蚝理痰汤”，尤治思虑生痰，因痰壅滞生热，神志不宁等。方为：清半夏四钱，生龙骨（捣细）、生牡蛎（捣细）各六钱，生赭石（轧细）、黑芝麻（炒捣）、柏子仁（炒捣）、生杭芍各三钱，朴硝、陈皮、茯苓各二钱。龙骨、牡蛎并用还可治顽痰、关节之痰。

张锡纯对脾胃虚之痰也有立方：生白术、生鸡内金（去净瓦石、糟粕）各二两。将二味药各自轧细过罗，各自用慢火焙熟（不可焙过），炼蜜为丸（把蜜在锅里化开，不停的搅动，然后把药倒入，接着搅匀搓丸），梧桐子大。每服三钱，开水送服。此方善治脾胃虚弱以不能运化饮食而致生痰。又此方不但治痰甚效，而且健脾胃，凡廉于饮食者，服之莫不饮食增多，故称“健脾化痰丸”。且久服可消融腹中一切积聚。

张锡纯对治老年之痰立方为：生芡实六两，生鸡内金（去净瓦石、糟粕）三两，白面半斤，白砂糖若干。先将芡实用水淘去浮皮，晒干轧细过罗，再将鸡内金轧细过罗。将过罗的鸡内金置盆内浸以滚水半天许，再入芡实、白糖、面粉和作极薄小饼，烙成焦黄色，随意食之。此方治老人气虚不能行痰，致痰气郁结，胸次满闷，胁下作疼等，既补心又补肾，使心肾相济。而水火调和则痰气自平。凡气虚痰盛之人服之皆效，兼治疝气，去芡实还可治小儿疳积痞胀及大人癥瘕积聚，故称“期颐饼”。

元气不能运化则正气不行，从而致气有余而为火（热痰如釜上浮沤），液有余而为痰（寒痰如沟中水）；火借气于五脏，痰借液于五味；痰随火而升降，火引痰而横行；痰能生火，火更能生痰。所以元阳壮旺则至少阴湿不凝，痰涎亦为既化之物。若此不妨一试气功，对痰多治痰不效者还可专补中气，久之痰当自消。总之痰可化（正化邪化），此间有实则行，虚则聚，聚则为痰，散则还为津液血气之诡异。