鼻渊辨治

鼻渊一名脑渊。《圣济总录》曰:“夫脑为髓海 ，藏于至阴 ，故藏而不泻 ，今胆移邪热上移于脑 ，则阴气不固 ，而藏者泻也 ，故脑液下渗于鼻 ，其证涕浊出不已 ，若水之有渊源也 。 ”故《素问·解精微论》曰：“泣涕者，脑也。”王冰注曰：“鼻窍通脑，故脑渗为涕。”故鼻渊又名脑漏、脑渗、脑泻、脑崩，鼻流浊涕如渊之不竭也。

《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中。”《素问 ·气厥论 》曰 :“胆移热于脑 ，则辛頞鼻渊 。”“頞”乃鼻梁，亦名下极、山根、祖窍，其位于鼻根部，两目内眦之间，系鼻通脑之径路也。足阳明胃经“循于鼻”（入目内眦），手阳明大肠经“上夹鼻孔”（入目内眦），手太阳小肠经支脉“上（出页）抵鼻”（达目内眦），足太阳膀胱经“起于目内眦（从巅入络脑）”，手少阴心经“还目系……别走太阳”（络小肠），足少阴肾经“贯脊”（络膀胱），足太阴经支脉“挟咽”（络胃），手太阴肺经至喉部、主鼻（下络大肠，还循胃口，别走阳明），足厥阴肝经“连目系”（络胆，与督脉会于巅），足少阳胆经“起于目锐眦”（络肝）。可见脾胃、肝胆、心小肠、肺大肠、肾膀胱之经脉，皆可以不同方式交会于两目内眦之间，“頞”尤主心肺脾肾也。“辛頞”，则頞内觉刺激（辛酸）也。“交頞”，阳明胃经起于目内眦，頞内可致阳明伏火也。故頞乃鼻渊证受病之处，亦“鼻窍通脑”之处也。“脑渗为涕”，是脑热下流清水，风伤、冷伤（脑冷肺寒）下流清涕也。下流清水因鼻黏膜炎症而聚变为“涕浊出不已”，故“鼻渊者，浊涕下不止也。”（《素问 ·气厥论》）此外，“督脉者 ……贯脊属肾。 与太阳起于目内眦 ,上额交巅上 ,入络脑。还出别下项 ,循肩膊内 ,侠脊抵腰中 ,入循膂络肾。 ”（《素问 ·骨空论 》）“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”（《灵枢·经脉》）故督脉不但循行于鼻，而且与脑、髓、肾、肝，甚或与十二经脉、五脏六腑密切相关，是清阳输注鼻窍之通道。（侠：古同“夹”，又同“挟”。）

“盖病名鼻渊，而其病灶实在于頞，因頞中黏膜生炎，有似腐烂，而病及于脑也。其病标在上，其病本则在于下，故《内经》谓系胆之移热。而愚临证品验以来，知其热不但来自胆经，恒有来自他经者。而其热之甚者，又恒来自阳明胃腑。”（《医学衷中参西录》）对其热“来自他经者”，古医籍亦有如下论述。《景岳全书》曰 :“鼻渊证 ，总由太阳 、督脉之火甚者 ，上连于脑 ，而津津不已 ，故又名为脑漏。 此证多因酒醴肥甘 ，或久用热物 ，或火由寒郁 ，以致湿热上熏 ，津汁融溢而下 ，离经腐败 ，有作臭者 ，有大臭不堪闻者。”《医醇剩义·脑漏》曰：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也。鼻为肺窍，司呼吸以通阳，贼风侵入，随吸入之气上彻于脑，以致鼻窍不通，时流清涕，此风伤之脑漏也（厥阴之脉，上出额与督脉会于巅，而厥阴之上，风气主之）。阳邪外烁，肝火内燔，鼻窍半通，时流黄水，此火伤之脑漏也（少阳之脉，上抵头角，而少阳之上，相火主之）。冬月邪寒，感冒重阴，寒气侵脑，鼻窍不通，时流浊涕，此寒伤之脑漏也（太阳之脉，上额交巅络脑，而太阳之上，寒气主之）。”《素问 · 至真要大论 》曰 : “少阴之复 ,懊热内作 ……甚则入肺 ,咳而鼻渊。 ”《辨证录》曰：“人有鼻塞不通，浊涕稠黏，已经数年，皆以为鼻渊而火结于脑也，谁知是肺经郁火不宣。”《诸病源候论》曰 :“肺主气而通于鼻 ,其气为阳 ,诸阳之气 ,上荣头面。若气虚受风冷 ,风冷客于头脑 ,即其气不和 ,令气停滞 ,搏于津液 ,脓涕结聚 ,即不闻香臭。 ”《灵枢 ·脉度 》曰 :“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。 ”《医醇賸义》曰 :“阳邪外烁 ，肝火内播 ，鼻窍半通 ，时流黄水。此火伤之脑漏也。”《本草纲目》曰：“鼻渊，流浊涕，是脑受风热。”《张氏医通》曰：“鼻出浊涕，即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”《医学摘粹》曰：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”《秘传证治要诀及类方》曰：“有不因伤冷而涕多者，涕或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所生。”“脑泻臭秽（鼻涕脓臭）”（《普济方》），脑崩乃“鼻流浊涕黄水腥秽是也”（《外科大成》），“脑崩臭秽 ,是下虚。”（《本草纲目》）“若久而不愈，鼻中淋沥腥秽血水（鼻渊而兼脑痛者），……即名控脑砂。”（《医宗金鉴》）

由上知，鼻渊多因外感风热邪毒，或风寒侵袭，久而化热（热之甚者恒来自阳明胃腑），邪热循经上蒸，犯及鼻窍；或胆经炎热，随经上犯，蒸灼鼻窍（胆经之热大抵由内伤积热而成）；或脾胃湿热，循胃经上扰（胃腑之热大抵由伏气化热而成）等引起。其中不乏内外寒热虚实之别。外因以风热、风寒为主，内因以肺脾肾阳气亏虚、肺胃肝胆火热（多气多血，易生内热）多见。若鼻孔中常流黄色腥臭浊涕，久则鼻塞不通（此与冷风伤脏而壅塞成齆、风冷邪气入脑滞聚鼻间而鼻塞、风邪入脑又搏于肺气而头眩鼻塞、清阳不升浊阴上犯而鼻窍壅阻、冷气盛致息肉生而气息窒塞不通等不同），嗅觉减退，甚或头目眩晕。故鼻渊常伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状也。清阳失运、湿浊（湿热）阻遏是鼻渊发病之关键，其中实证主要由火热之邪熏灼，湿热壅遏清窍所致，虚证主要由于肺脾肾阳气亏虚，清阳失运，湿浊阻遏清窍所致。主要表现有风热犯鼻、风寒犯鼻、肺胃热邪熏鼻、肝胆湿热熏鼻、气虚邪滞鼻窍、阳虚寒凝鼻窍等。

鼻渊辨治，古来有之。

“鼻塞流涕不止，有冷热不同 。 清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌（乌头） 、附（附子）、干姜之属 。 浊涕者，乃《素问 》所谓胆移热于脑，故辛頞鼻渊是也 。 宜防风、甘菊之属。须以清浊别冷热。……有不因伤冷而涕多者，涕或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所生（肾元亏虚型鼻渊）。不可过用凉剂，宜补脑散，仍以黑锡丹、紫灵丹、灵砂丹。伤冷热，鼻暴塞，流涕多者，通关散。”（《秘传证治要诀及类方》）“脑崩臭秽，是下虚（用药可参观肾虚）。”（《本草纲目》）“临证者若见其脉象弦而有力，宜用药清其肝胆之热，若胆草、白芍诸药，而少加连翘、薄荷、菊花诸药辅之，以宣散其热，且以防其有外感拘束也。若见其脉象洪而有力，宜用药清其胃腑之热，若生石膏、知母诸药，亦宜少加连翘、薄荷、菊花诸药辅之。且浊涕常流，则含有毒性（脓液倒流则刺激咽喉，引发咽炎、喉炎，如通过咽鼓管则引起中耳炎等），若金银花、甘草、花粉诸药皆可酌加也。若病久阴虚，脉有数象者，一切滋阴退热之药皆可酌用也。”（《医学衷中参西录》）“脑漏者，又名鼻渊。总由风寒凝入脑户（枕部）与太阳湿热交蒸乃成。其患鼻流浊涕，或流黄水，点点滴滴，长湿无干，久则头眩虚晕不已。治以藿香汤主之，天麻饼子调之，亦可渐愈。如日久虚眩不已，内服补中益气汤（补气），六味地黄丸（补阴）相间服，以滋化源始愈。”（《外科正宗》）“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。故新病者多由于热，久病者未必尽为热证。此当审察治之。若执用寒凉，未免别生他病。其有漏泄既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩晕不宁等证。此非补阳不可，宜十全大补汤（补气血）、补中益气汤（补气）之类主之。”（《景岳全书》）“脑漏，有老人肾经虚寒使然者，用八味丸（温补肝肾，暖丹田）及暖肾之剂而愈。”（《赤水玄珠 ·卷三 》）苍耳散为治鼻渊要药，一直沿用至今。但鼻渊之初得者不宜直用苍耳散，而久病者或可试用之。或疑散药太多，必损真气，恐鼻渊未除，而真气先行散尽。谁知久病在头鼻，非苍耳散或难成功，有病则病受之，何畏哉。故一定条件下此方信而不必疑者也。惟是既愈之后，必须用上述虚证治法善其后也。《古今医彻》亦指出：“鼻渊以鼻之窍，上通脑户。脑为髓海，犹天之星宿海，奔流到底，骨中之髓，发源于此。故髓减则骨空头倾视深，精神将夺矣。……治者但见其标，不求其本，往往喜于解散，散之过，则始流清涕者，继成浊涕，渐而腥秽，黄赤间杂，皆由渗开脑户，日积月累，而至尪羸矣。使非参芪益其阳，麦冬五味敛其阴，佐以辛荑透其窍，脑户何由而固耶？虚寒少入细辛，内热监以山栀，又须六味丸加鹿茸枸杞等，下填肾阴，则精足者髓自充，尚何漏卮之足云！”

有医家认为，疏通督脉，升阳祛霾（湿浊阴霾），应是治疗鼻渊之重要途径。太阳 、督脉之火甚而上犯鼻窍，则可致湿热上熏，酿成黄浊浓涕而阻遏鼻窍，终致鼻窍清阳失运、湿浊运化失职而为患，河间用防风通圣散一两，加薄荷、黄连各二钱以治之；亦可于苦寒清热剂中加用黄芪、升麻、细辛、鹿衔草等通督升阳之品 ，既可预防苦寒直折之弊，又可协助主方祛除湿浊 (湿热 )之邪以通利鼻窍。此外，当督阳空虚、温煦失职，一方面可导致鼻窍清阳失运，湿浊阴霾无以温化，停滞阻遏鼻窍而为病，另一方面则无以输注肺脾而致肺脾阳虚，肃降无权，运化失司，湿浊上壅、凝滞鼻窍而为患。而肾阳亏虚，则无以充养督阳，从而致督脉脉气痹阻，鼻窍失濡，以致湿浊凝滞鼻窍而为病。此用药补助其下焦之阳可也。“方用《金匮》肾气丸，加补骨脂、小茴香。盖方中桂、附之热原直趋下焦，而小茴香善温奇经脉络，奇经原与气海相绕护也；补骨脂之热力原能补下焦真阳，而又能补益骨中之脂，俾骨髓充足，督脉强盛，命门之火自旺也。”（《医学衷中参西录》）

也有医家认为，求其本乃是防治鼻渊之大法。陈士铎曰：“脑痛之病，乃风入胆经也。胆应于脑，故脑痛。（脑痛用黄酒一升，柴胡五钱，白芍三两，辛夷三钱，郁李仁五钱，麦冬五钱，桔梗三钱，甘草一钱。水三碗，煎汤，入前酒饮之，一醉而愈。量好者，再饮之以酒，必以醉为度。）人以用柴胡太多，过于辛散，不知有白芍以和之，则不散气而转能散邪。辛夷、郁仁，皆入胆之妙品；桔梗、甘草，又入肺之妙药。胆病何以又兼治肺，不知鼻上通于脑，脑热则必下流清水，久则必成鼻渊矣；兼治其肺，则肺气清肃，自去平胆木之旺，而清涕不致下行，此立方之神妙有如此。”（《石室秘录》）

现代临床，脑渊有常用治方。

属肺经风热证者，病变初起，间歇或持续鼻塞，鼻涕量多而白黏或黄稠，从鼻道上方流下，嗅觉减退，鼻黏膜充血肿胀，中鼻道或嗅沟见黏性分泌物，眉间或颧部有叩压痛，全身症状可见发热恶寒、头痛，胸闷，咳嗽，痰多，舌质红，舌苔薄白或微黄，脉浮数。治宜疏风清热，芳香通窍。可选用苍耳子散（《济生方》：香白芷、薄荷（少用则凉，多用则热）、辛夷、苍耳子，研为细末），加黄芩、菊花、葛根、连翘进行治疗。有黄脓涕者加金银花；脓涕不易擤者，加冬瓜子、瓜蒌仁、鱼腥草、皂刺以清肺解毒排脓。方中以苍耳子散辛散风邪，芳香通窍，黄芩、菊花、连翘、葛根清热解毒，使风热之邪得以从表解。

属胆腑郁热者，鼻涕黄浊粘稠如脓样，色黄或黄绿，量多，从鼻腔上方流下，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退，鼻粘膜肿胀，尤以红赤为甚，中鼻道、嗅沟见脓性分泌物。头痛剧烈，眉棱骨或颌面部有压痛。全身或伴有发热、烦躁易怒、口苦、咽干、目眩、耳鸣耳聋、寐少梦多、小便黄赤。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦数。治宜清泄胆热，利湿通窍。可选用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》：龙胆草、山栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、甘草）加减治疗。该方以龙胆草、黄芩、柴胡、山栀子清泄胆热，泽泻、车前子、木通利湿，引热下行，当归、生地黄活血凉血，益阴制火，甘草调和药性。若鼻塞甚者，加苍耳子、白芷、鹅不食草，以芳香通窍。涕黄稠者，酌加苡仁、冬瓜仁、黄芩（加大剂量）等；涕黄绿者，酌加夏枯草、芦荟、黄连等。若肝胆火热塞盛，头痛剧烈，急躁易怒，便秘尿赤者，可用当归龙荟丸加减，以清泻肝胆之火。也可用奇授藿香丸（《医宗金鉴》）治疗：藿香连枝叶研细末，雄猪胆汁和丸如梧桐子大。以木通、茵陈煎水送服。奇授藿香丸中以藿香芳香行气、辟浊化湿，猪胆苦寒，入胆经除胆热，配以木通、茵陈以清利胆经湿热。

属脾胃湿热者，鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，从鼻腔上方，涓涓流出，嗅觉减退甚至消失，鼻黏膜红肿，并有肿胀，尤以中鼻甲肿胀更甚，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物。全身症状可见头昏头重、头痛较剧，倦怠乏力、胸脘痞闷、纳呆食少、小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉濡或脉滑数。治宜清脾泻热，利湿祛浊。可选用黄芩滑石汤（《温病条辨》：黄芩、滑石、通草、茯苓、猪苓、大腹皮、白豆蔻）加减治疗。该方以黄芩、滑石、木通清热利湿，茯苓、猪苓、大腹皮、白蔻仁化湿祛浊，行气醒脾。若热重者，加黄连、大黄、生石膏以助清泄脾胃之热。鼻塞甚者，加白芷、辛夷花、薄荷，以芳香通窍。也可选用加味四苓散（经验方：茯苓、猪苓、泽泻、白术、厚朴、陈皮）或甘露消毒丹（《温病条辨》：白豆蔻、藿香、绵茵陈、滑石、木通、石菖蒲、黄芩、川贝母、射干、薄荷、连翘）加减治疗。

属肺气虚寒者，鼻塞时轻时重，鼻涕黏白，稍遇风冷则鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，嗅觉减退，鼻黏膜淡红肿胀，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道或嗅沟见有黏性分泌物。全身症状可见头昏、头胀、气短乏力、语声低微、面色苍白、自汗畏风寒、咳嗽痰多，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治宜温补肺气，疏散风寒。可选用温肺止流丹（《疡医大全》：人参、荆芥、细辛、诃子、甘草、桔梗、鱼脑骨（石））加苍耳子、辛夷花、白芷进行治疗。温肺止流丹以细辛、荆芥疏散风寒，人参、甘草、诃子补肺敛气，桔梗、鱼脑石散寒除涕。加辛夷花、苍耳子、白芷，以芳香通窍。头额冷痛者，可加川芎、藁本，以散寒止痛。若易感外邪，常罹感冒者，可加玉屏风散（《世医得效方》：黄芪、白术、防风）以益气固卫，也可选用温肺汤（《证治准绳》：升麻、黄芪、丁香、葛根、羌活、甘草、防风、麻黄、葱白）以补气升阳，散寒通窍。

属脾气虚弱者，鼻涕白黏或黄稠，量多而无臭味，嗅觉减退，鼻塞较重，鼻黏膜淡红或红，肿胀较甚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物潴留。全身症状可见食少纳呆、腹胀便溏、脘腹胀满、肢困乏力、面色萎黄、头昏重、或头闷胀，舌淡胖，苔薄白，脉细弱或缓弱。治宜健脾益气，清利湿浊。可选用参苓白术散（《太早惠民和剂局方》：炒扁豆、党参、白术、茯苓、陈皮、淮山药、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草）加北黄芪、泽泻治疗。本方以北黄芪、党参、白术、甘草、山药、莲子补益脾气，扁豆、茯苓、泽泻、薏苡仁健脾除湿，助以砂仁、桔梗行气化湿祛涕。也可用补中益气汤（《脾胃论》：黄芪、炙甘草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术（《李东垣医书十种》摘出））加木通、泽泻治疗，若湿浊盛者，加薏苡仁、茯苓、泽泻以化湿祛浊，鼻塞甚者，加白芷、辛夷花以芳香通窍，若湿欲化热者，加黄连、车前子、木通以清热利湿。若湿热偏胜者，证见涕稠黄，鼻内肌膜红，苔白腻，治宜扶正祛邪，补托排脓，选用托里消毒散（《外科正宗》：黄芪、皂角刺、金银花、炙甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、党参）治疗。

属肺脾气虚者，症见鼻涕粘稠白浊，长湿无干，时多时少，鼻塞，嗅觉减退。检查见鼻窍肌膜淡红肿胀，脓涕自鼻道上方向下流出。全身症见头晕头胀，气短乏力，面色白，肢倦纳呆，或咳嗽痰粘而白。舌淡红、苔薄白。治宜补脾益肺，升阳通窍。处方药为党参、白术、云苓、黄芪、柴胡、诃子、当归、桔梗、细辛、荆芥、辛夷、白芷、苍耳子、鱼脑石、甘草。

属肾阴不足者，鼻渊日久，反复不愈，鼻塞，流浊涕或黄或白，嗅觉差，全身症见头目眩晕、耳鸣耳聋、手足心热或颧红口干，腰膝酸软，舌红，脉细数。治宜补肾填精。处方药为熟地、山药、山萸肉、怀牛膝、菟丝子、鹿角胶、白芷、辛夷花、皂刺、桔梗。

《灵枢·五色》曰：“五色决于明堂，明堂者，鼻也。”故鼻渊证属亦可由鼻色诊佐证。鼻准（鼻头）可诊脾胃，“鼻头色青，腹中痛（肝木乘脾土），苦冷者死”，“鼻头色微黑者，有水气（肾水反侮脾土）；色黄者，胸上有寒（中阳不足）；色白者，亡血也”，“色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮（脾胃阳虚）”。（《金匮要略》）鼻头色黑而枯燥者，房劳；黑黄而亮者，有瘀血；赤为肺热；黄黑枯槁，为脾火津涸，大便燥结鼻塞浊涕者，风热也。鼻头汗出如珠，为心脾痛极。鼻孔可诊阳明伏热，“鼻孔干燥者，属阳明之热，必将衄血也（鼻孔干燥、目瞑、漱水不欲咽者，欲衄也），鼻孔干燥，黑如烟煤，阳毒热深也，鼻孔冷滑而黑者，阴毒冷极也，鼻孔煽张者，为肺风，肺绝而不治也（但煤黑而不煽不喘者，燥热结于大肠也）。”（《证治准绳》）山根可诊心肺，许多心脏病人山根部位均显现（白光）白色（气血虚），心阳虚时尤甚，在心血瘀阻时轻则出现青灰，重则暗紫。故鼻之山根主心肺，周围（明堂四周）候六腑，下部应生殖也。