“崴脚”是我们日常生活中十分常见的现象。很多人不以为然，认为这不是什么大事。事实上，如果反复崴脚，往往会导致距骨骨软骨出现损伤。
距骨骨软骨损伤，是踝关节软骨损伤中的一种类型（踝关节软骨损伤除了距骨骨软骨损伤外，胫骨也可能发生软骨损伤），临床上十分常见。主要表现为部分关节软骨剥脱，并影响到更深的软骨下骨。（软骨下骨是一个重要的“减震器”，同时也是影响关节软骨代谢的重要组织。）
（踝关节的韧带和软骨）
值得注意的是，距骨骨软骨损伤并不等同于骨性关节炎。因为骨性关节炎一般会发生大面积、弥漫、多处的损伤。而距骨骨软骨软骨损伤一般是单一病灶，损伤范围相对比较局限。
此外，对于距骨骨软骨损伤会导致距骨坏死的说法，也存在一定偏颇，原因有两点：
1.严格意义上讲，距骨坏死与股骨头坏死类似，都是由于血液供应不足等原因造成的。而距骨骨软骨损伤，又称经软骨距骨骨折、隐匿性骨软骨骨折等。多数患者因为外伤导致疾病，如严重踝关节创伤、骨折、长期的踝关节扭伤病史等。二者的病因不同，而距骨骨软骨损伤也不是导致距骨坏死的原因。
2.距骨坏死一般会造成大面积坏死。而距骨骨软骨损伤是一种局部坏死，病灶直径大约为1厘米。即便病灶继续扩大，绝大多数也不会发展为大面积、广泛的距骨坏死。
当距骨骨软骨损伤发生后，患者往往会感到脚踝疼痛、肿胀，尤其是走路时间比较久了，疼痛会更明显。在疾病早期，休息后疼痛感可以缓解，等到疾病发展到后期，连休息时患者也会感到疼痛。这种疼痛并不是让人难以忍受的剧痛，而是以酸痛为主。此外，有些患者在脚踝转动时，偶尔会觉得有摩擦感。因为软骨受到损伤后，表面变得粗糙不平，摩擦力变大。
随着距骨骨软骨损伤的发展，时间久了还会出现囊变。“囊变”是一种慢性病变，是指软骨下骨中，部分骨质被慢慢吸收，骨组织减少，里面逐渐变成一个空腔。距骨骨软骨损伤后之所以会发生囊变，一方面是因为距骨表面的软骨损伤后，关节液就会渗入到软骨下骨中。软骨下骨中的“积水”越来越多，最后内部就形成了空腔。另一方面，当软骨损伤后，关节少了“减震器”，软骨下骨承受的压力就会变大，时间久了，内部的骨质可能出现微小的骨折、坏死，慢慢萎缩，最后形成空腔。
诊断距骨骨软骨损伤并不困难，X线是最简便的检查。但由于X线漏诊率很高，因此，诊断时除了需要拍X线片，还要做MRI检查。那么，为什么不是做CT检查呢？因为在CT片上只能看骨头，看不了软骨。而MRI可以更准确地显示出关节软骨、软骨下骨、纤维软骨，关节液和肉芽组织，通过核磁可以准确判断损伤的范围和程度，为治疗提供重要依据。
核磁显示距骨骨软骨损伤（黑色部分）
此外，有些脚踝肿胀的患者在做MRI检查时，担心肿胀影响诊断结果，想等到消肿后再做，这种顾虑是完全不必要的。因为MRI检查能够透过肿胀的“外表”，看到软骨损伤的“本质”，进而精准地做出判断。
距骨骨软骨损伤，不手术能治好吗？
“能不手术尽量不手术”，这是绝大多数患者对于疾病治疗的态度。那么，对于距骨骨软骨损伤，是不是可以不手术呢？吃药、理疗、贴膏药等保守治疗方法有效吗？
事实上，并非所有的距骨骨软骨损伤患者都需要手术治疗。对于症状轻微的患者，以及老年人，如果对活动能力要求不高，都可以采取保守治疗。虽然不能治愈，但可以遏制疾病发展，疼痛感明显减轻。另外，理论上损伤的软骨是不可能完全愈合的，但如果患者处于青春期，而且是一些特殊类型的损伤，保守治疗后软骨可能会有部分愈合。值得注意的是，无论是老年人还是儿童，软骨损伤后都不能再生，不会重新长出正常的透明软骨。
那么，距骨骨软骨损伤的保守治疗方式有哪些呢？大致上可分为三类：限制活动、药物治疗以及物理治疗。其中限制活动是最主要的方式，具体方法有：建议患者不参加体育活动；让患者扶拐下地，部分负重；严重时需要打石膏，让受伤的脚完全不动、不踩地。具体采用哪种方式，需要依据病情具体分析。至于是否需要佩戴护踝来保护损伤部位，一般而言，如果医生判断患者没有韧带损伤，则无须佩戴护踝，只有韧带出现损伤才需要戴。
除了限制活动外，使用药物也可以减轻距骨软骨损伤的疼痛感，具体分为外敷药和口服用药两种。如果没有打石膏，患者通常会首选贴膏药，也有不少患者每天用中药混合制剂泡脚。但对于距骨骨软骨损伤而言，中药泡脚的疗效也主要是缓解疼痛，对于软骨愈合是否有作用仍然有待商榷。除了中药外敷，还有很多患者使用扶他林等消炎镇痛的药膏，这类药物可以缓解疼痛，但不能根治疾病。
值得注意的是，外敷分为冷敷和热敷两种。如果患处肿胀明显，疾病处于急性期，则需要进行冷敷。等到消肿之后，疾病转为慢性期，才可以开始热敷。一般急性期的时间为三周，即三周之内冷敷；三周至三个月为亚急性期，之后为慢性期，可以转为热敷。
除了外用药，也可口服一些非甾体的消炎镇痛药，如口服的扶他林(双氯芬酸钠)等。值得注意的是，这些药最好依据病情，按疗程服用，而不是只在出现疼痛时才服用。
此外，不少患者也十分关注氨基葡萄糖以及透明质酸的使用。事实上，口服氨基葡萄糖对于软骨损伤的修复是否有作用尚未最终确定。如果患者想服用此类药物，我们认为更适用于距骨骨软骨损伤手术后的使用，因为术后患者需要长出新的软骨（一种软骨替代物，又称纤维软骨），而氨基葡萄糖是其中的一种成分。在手术前，形成纤维软骨的细胞并不能有效修复软骨，因此服用氨基葡萄糖可能起不到作用。至于透明质酸，更适合于骨性关节炎时使用。
限制活动、药物治疗是距骨骨软骨损伤保守治疗的两大利器，此外，物理治疗的效果也不容忽视。例如常用的超短波治疗，可以改善患处的血液循环，消除炎症。一般超短波治疗大约需要十天，每天一次，治疗后需咨询医生，根据具体病情确定后续的治疗方案。至于体外冲击波治疗距骨骨软骨损伤，目前仍然存在一定争议。理论上，体外冲击波的原理是把能量聚焦到体内较深的软骨下骨处，改善该处的血液循环。但目前还没有临床研究数据证明这种方法的疗效。
微创手术如何治疗距骨骨软骨损伤
对于距骨骨软骨损伤，如果保守治疗3~6个月无效，或者损伤较重、面积较大时，需要考虑手术治疗。目前微创手术是最常用的治疗方法，主要是通过踝关节镜来清理病灶，进行病灶清理或微骨折手术。
关节镜下可以看到剥脱的软骨（箭头），探钩指示软骨下骨损伤
首先，在关节镜下，将脱落的、不稳定的或者已经坏死的软骨清理掉。因为损伤的软骨不仅起不到支持和保护作用，反而会“捣乱”。
病灶清理干净后，开始进行微骨折手术，这是一种骨髓刺激术。它需要在软骨下方的骨头上钻出小孔，令一部分骨髓和血液从孔中渗出，形成血液凝块。这种血液凝块中含有干细胞，能够分化出形成软骨的细胞，为患者提供新的软骨替代物。
关节镜下微骨折术，看见血液从骨孔中渗出
微骨折术手后，80%~90%的距骨骨软骨损伤患者疼痛症状明显缓解，运动能力得到显著改善。此外，微骨折手术属于微创手术，创伤很小。整个手术时间大约30~60分钟，术后仅需住院1天。
那么，是否所有的距骨骨软骨损伤患者都适合进行微骨折治疗呢？答案是否定的。以下这两类患者就不适合：
1.微骨折只适用于病灶直径＜1.5厘米的距骨骨软骨损伤，当病灶面积过大时，需考虑其他治疗；
2.微骨折手术适用于软骨下骨特别完好的患者，这类患者需要在骨头上钻孔，让骨髓里的干细胞渗出来。如果软骨下骨也已经掉落了一部分，骨髓中的干细胞就自动开放了，这种情况就不需要做微骨折手术，只需要进行病灶清理就可以了。
另外，值得注意的是，人体原有的软骨是透明软骨，目前认为透明软骨是不可再生的，一旦损伤很难自行修复。微骨折手术后形成的是纤维软骨，是一种关节软骨替代物。它的弹性、质量都不如透明软骨，但维持日常的活动量是足够的，只是不宜做剧烈运动。
这种关节软骨替代物能够使用多久，一般与每位患者的使用情况、运动情况相关。有的患者能够使用一辈子，但有10%左右的患者术后一段时间又会出现疼痛等症状，甚至需要再次手术。之所以再次出现疼痛，往往是因为患者进行了一些剧烈运动，如踢足球、打篮球等。因此，如果不是职业运动员，一般不建议术后再进行剧烈运动，至于爬山等活动则需要等到术后恢复状况良好，平时走路不痛之后，再考虑进行。
距骨骨软骨损伤 移植治疗靠谱吗？
提及“移植”，很多人想到的都是骨髓移植、肝移植、肾移植等。其实，治疗距骨骨软骨损伤，有时也需要移植。这种移植包括自体骨软骨移植、自体骨骨膜移植、自体骨软骨细胞移植以及异体骨软骨移植等。
自体骨软骨移植，是上述移植治疗中比较常用的一种方法。所谓自体骨软骨移植，顾名思义，就是在患者自己身体的其他部位获取健康的关节软骨，移植到距骨骨软骨损伤处。这种方式移植的是人体原有的透明软骨，跟微骨折手术后长出的纤维软骨相比，弹性、质量更好，更接近受伤前的状态。软骨移植能够修复缺损，并维持关节的高度和形状，对于活动要求高的患者是一个不错的选择。
这些用来移植的软骨，多数来源于膝关节的非负重区。有不少患者会担忧：这对取软骨的位置是否会有影响？不可否认，理论上这种影响确实存在。以膝关节为例，在膝关节非负重区取出软骨后，大约10%-30%的患者会出现膝关节肿胀、疼痛等症状。那么，既然存在这种损伤，为什么还要做这个手术呢？事实上，这个手术就类似于拆东墙补西墙，如果承重墙坏了，需要挖一些别处的砖头来补救。膝关节软骨的面积很大，医生手术时会从边缘地带“取材”。这些边缘的软骨对膝关节来说，相对不太重要，但对于距骨骨软骨的损伤处而言，却是救命稻草。因此，两权相害取其轻。至于手术后膝关节处的疼痛、肿胀现象，则需要咨询医生对症治疗。
那么，是否所有距骨骨软骨损伤患者都适合进行自体骨软骨移植呢？答案是否定的。具体要考虑以下情况：
1.如果通过关节镜清理病灶，或经过微骨折手术，效果还是不好，可以考虑自体骨软骨移植；
2.由于取材的限制，自体骨软骨移植还不能治疗大面积的软骨缺损。一般认为损伤超过2平方厘米，即属于大面积，不建议做这种手术。如果软骨损伤在2平方厘米内，病灶面积相对较大时，也可以考虑该手术；
距骨骨软骨损伤伴随囊变的患者，目前在国外多采用自体骨软骨移植。在国内，当囊变面积较小时可以做关节镜清理；囊变面积特别大时，也可以采用自体骨骨膜移植技术——即取髂骨处的骨膜和松质骨来进行移植（骨膜均来自未分化的中胚层细胞，同样具有形成软骨的能力）。自体骨骨膜移植的优点在于取材不受限制，不会对正常关节造成损害。
自体骨骨膜移植术示意图
还有一种自体移植，只移植软骨细胞，不直接移植软骨。这种方式不受损伤面积的限制，即便缺损超过2平方厘米也能做，这种移植称为自体骨软骨细胞移植。
第一代自体骨软骨细胞移植，是在膝关节或者踝关节处取正常的软骨，处理后分离软骨细胞，进行体外培养，使其增加到一定数量。然后在膝关节非负重部位取骨膜，覆盖在损伤部位。最后将培养基中的软骨细胞注射到损伤部位，用纤维凝胶密封。
随着技术的发展，目前采用的是第三代自体骨软骨细胞移植，即基质诱导的自体骨软骨细胞移植。它是把获得的软骨细胞，预先培养在可以降解吸收的生物支架上，然后把支架和软骨细胞一起移植到损伤部位。这种支架要经过处理，使它的形状大小与缺损部位一样。这样就不需要从健康部位取骨膜，也不需要用胶原膜覆盖了。同时，这种生物支架可以逐渐在体内降解吸收，不需要再取出来。
当病灶损伤面积巨大时，国外可以进行异体骨软骨移植。这种技术与自体骨软骨移植没有太大区别，只是软骨来源不同——需要死者的捐献。这种移植虽然有排斥现象存在，但十分微弱。不过，这种治疗技术目前在国内尚未开展。
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