作者：刘善善，陈亚男
审核：陈文森
前言
鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。近几年，鲍曼不动杆菌的耐药性逐年上升，美国CDC将不动杆菌列为“严重威胁”。今天我们来聊聊多重耐药鲍曼不动杆菌。
一
概念
多重耐药鲍曼不动杆菌是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
广泛耐药鲍曼不动杆菌是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。
全耐药鲍曼不动杆菌则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。
二
感染危险因素
对于AB来说，长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等都可能增加感染的风险。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染。
三
耐药性变化
2017年中国CHINET耐药监测显示，不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的24.1%，其中最多见者为鲍曼不动杆菌（38.3%）。19246株不动杆菌属中91.5%（17602/19246）为鲍曼不动杆菌，该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为66.7%和69.3%；对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为 43.5%和44.4%，对其他测试药的耐药率多在40%以上。
而CARSS监测数据显示，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为56.1%，地区间有一定的差别，我省达62.4%。
2017年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率
2013年-2017年特殊与重要耐药细菌检出率变迁
四
耐药机制
鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，对抗菌药物的耐药机制主要有：
1 | 产生抗菌药物灭活酶：①β-内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶 （AmpC）和B类的金属β-内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶； |
2 | 药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16S rRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药； |
3 | 药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。 |
五
鲍曼不动杆菌群or鲍曼不动杆菌？
由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。
六
医院感染防控
鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接触传播；耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。主要防控措施包含以下几点：
1、加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。
2、严格遵守无菌操作和感染控制规范。特别是实施中心静脉插管、气管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
3、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径。
（1） 强化手卫生
（2）实施接触隔离：无论是感染或定植患者应当单间安置；如条件不允许，则应与其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上条件不能达到患者应与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险（如无切口、无侵入性操作等）的患者安置在同一房间。上述措施都不能采用，则至少应该进行床边隔离。
（3）加强环境清洁与消毒：环境清洁应当每日一次或更多，尤其是患者密切接触的区域。
（4）必要时进行耐药菌筛查：包括主动监测培养和环境筛查。
七
关于AB的“新研究”
1
《Front Microbiol》杂志于2018年6月发表一篇研究显示，研究人员合成了一种名叫ZnO纳米粒子（ZnO-NP）的物质，生长动力学和纸片扩散测定表明，ZnO-NP对耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌具有良好的抗菌活性。其作用机制涉及活性氧的产生，提高膜脂质过氧化作用，导致还原糖、DNA、蛋白质的膜渗漏，并降低细胞活力。
2
一项发表在杂志Crit Care Med上的研究旨在评估院内与鲍曼不动杆菌传播风险相关的患者和医护人员因素。研究表明：在护理病人之后，医护人员的手/手套经常受到鲍曼不动杆菌的污染。患者水平因素与传播风险增加无关；然而，具有多重耐药性的鲍曼不动杆菌和具体的医护人员活动导致污染风险增加。
3
2019年欧洲临床微生物与感染病学大会（ECCMID）上，希腊ATTIKON大学Spyros pournaras教授着重介绍了鲍曼不动杆菌的耐药异质性表现，分别是（1）耐受（Tolerance）：整个菌群都能在短暂的杀菌浓度下存活下来，不改变MIC。（2）持久性（Persistence）：表型现象，菌群的一个亚群在杀菌浓度下存活，没有遗传学改变。（3）异质性耐药（Heteroresistance）：可遗传， MIC逐渐升高。并强调因为其正在逐渐转变为泛耐药菌（PDR）所以才要持续关注。
参考资料：
1. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识
2. 全国细菌耐药监测网（CARSS）相关监测数据
3. CHINET中国细菌耐药监测结果(2017年)
4. Tiwari V, Mishra N, et al., Mechanism of Anti-bacterial Activity of Zinc Oxide Nanoparticle Against Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii. Front Microbiol. 2018 Jun 6;9:1218. doi: 10.3389/fmicb.2018.01218. eCollection 2018.
5. Thom KA, Rock C, et al. Factors Leading to Transmission Risk of Acinetobacter baumannii. Crit Care Med. 2017 Apr 10. doi: 10.1097/CCM.0000000000002318.
联系客服
