已经描述许多处理大脑中动脉瘤的入路。它们依据皮肤和肌肉的切口及骨窗位置的不同而变化。大脑中动脉瘤的开颅术可分为额侧入路和颞叶入路的方法。许多学者更喜欢沿着大脑中动脉M1段自颈内动脉分叉起始部探查的办法处理动脉瘤。另一些人喜欢从大脑外侧裂或通过颞上回接近大脑中动脉分叉内。乍一看，从颈内动脉分叉处控制M1段似乎是安全的。然而实际上，在颈内动脉分叉附近接近M1段需要较大程度的牵拉额眶脑皮质，同时使动脉瘤同样受到牵拉。重要的是要注意动脉中间段（尤其是一个延长的M1段），在分叉处向下回旋之前的抬升。我们宁愿选择从外围探寻M1，大脑中动脉M1段可由大脑中动脉M2分支上开向近端探查。根据确切的分叉和动脉瘤解剖，M1段可在大脑中动脉主干之间或M2段上干的额侧得到控制。有限的外侧裂开颅术通常对典型的大脑中动脉瘤效果良好[9]。神经导航对该手术方式有一定帮助，但不是必须使用的[3]。
典型适应证
■大脑中动脉主要分叉动脉瘤
■外周大脑中动脉瘤
解剖标志
■颞浅动脉
■额颧骨点
■外侧裂线
■翼点
■脑膜中动脉
体位和皮肤切口
对于常规入路处理大脑中动脉瘤，先将头部旋转45°到手术部位对侧（图1）。铺外科手术洞巾之前应该在头皮上确定三个主要标志：额颧骨点、外侧裂线和翼点。额颧骨点位于眼眶外缘，颧弓上边缘2.5cm水平与眶缘的交点，眶缘上外侧连接点的下方。外侧裂线是一条从额颧骨点至矢状线前3/4处（即以鼻根部至枕外隆凸为矢状线的75%）的连线。翼点位于颅骨表面蝶骨嵴的末端，额颧骨点后方2~3cm处，大脑外侧裂线的投影线上。虽然每个人这个区域解剖位点不同，但沿着大脑外侧裂的主轴线都有一个骨凹陷，这个凹陷在颞区颞肌下仔细触诊时容易被发现。
利用有限的发际线切口，使眼眶边缘充分暴露，切开颞肌，将前部肌肉与皮瓣一起翻转。
图1 体位及有限的额颞部皮肤切口。颅骨切开的轮廓，2/3应在大脑外侧裂之上，1/3在大脑外侧裂之下。
开颅手术
直径3~4cm的骨窗可以为控制大脑中动脉及动脉瘤的夹闭提供足够空间。颅骨切开应该位于外侧裂，接近眼眶边缘的后面。颅骨切开部位2/3定位在大脑外侧裂上方，1/3定位在大脑外侧裂下方（见图1）。骨窗的位置通常高于蝶骨嵴，但偶尔大的蝶骨嵴可能会阻碍开颅，需要金刚石钻头切除蝶骨嵴。
硬脑膜的开放和打开大脑外侧裂
最好以Y形的方式打开硬脑膜（图2）。识别外侧裂静脉。在释放50~100mL的脑脊液后大脑达到足够的松弛。在蛛网膜下隙出血的情况下，我们建议使用腰大池或脑室穿刺外引流。如果大脑仍然不够松弛，也可以给予甘露醇（1~2g/kg占体重）。在脑内有较大血肿的情况下，只有通过血肿清除才能达到有效松弛。大脑外侧裂在大脑侧裂静脉的额侧逐渐分开。1至3根横跨外侧裂的静脉分支通常需要电凝和分离。重要的是要把大脑外侧裂一直分离到蝶骨嵴，以便达到额叶和颞叶的分离。这一步需充分分离以避免过度牵拉额叶岛盖。大脑中动脉的上干在大脑外侧裂的深部被辨别出来（图3），伴随这根动脉向近端探查可以找到大脑中动脉分叉。
为了安全的近端控制，最重要的是在脑海中要有M1段的路线和动脉瘤的投影。大多数大脑中动脉瘤会或多或少的朝向颞叶，但也有一些附着到额叶。因此，通常是沿着上干探查至大脑中动脉分叉达到近端控制。不论是主要分支间的高流量M1段还是上干前方的低流量M1段，M1段都会被识别。
只要有可能，我们不使用任何大脑牵开器来处理大脑中动脉瘤；但是在一些患者中，即使大脑不松弛由于脑肿胀，大脑额叶岛盖上如不用牵开器仍不可能获得足够的手术空间。有时颞叶岛盖偶然覆盖在朝向颞叶的动脉瘤时，夹闭动脉瘤时有时需要在颞叶岛盖使用一个脑压板。
这种限制性入路夹闭动脉瘤没有什么不同。当动脉瘤颈比M1的直径更宽时，我们通常使用临时阻断法阻断血流。我们使血压保持在正常水平，除了需要长时间采用血管临时阻断的复杂动脉瘤之外，一般不使用任何保护神经药物。
图2 硬脑膜的Y形切开方式。大脑侧裂通常在大脑侧静脉上方打开。
图3 大脑外侧裂的切开和M2段。
伤口关闭
颅骨切开术的关闭无需关注，对于这些小开颅术我们不使用任何池口引流管。
缺陷和并发症
■由于大脑侧裂开放不足或大脑松弛不足导致岛盖牵拉损伤，或者静脉损伤
■无意中牺牲岛盖动脉
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