第五节 放置与释放阻断钳
颈动脉分叉部得以完好显露之后，需要进行血管阻断。此时开始上手术显微镜。阻断前应以1%的利多卡因进行颈动脉窦局部浸润麻醉。利多卡因用量大约为0.1-0.2ml。血管阻断虽说简单，但是也有一些需要注意的要点。通常情况下，我们需要阻断4支血管，依次是：STA、ECA、CCA和ICA。
请注意这个顺序。我通常把这个称作阻断的“外-总-内”原则（STA自ECA发出，故并入“外”）。释放阻断钳时，请一定记住同样的顺序，1.STA 2.ECA 3.CCA 4.ICA，即释放的“外-总-内”原则。这个原则一定不能错。
在此之前，首先要辨认出哪个是ECA，哪个是ICA。
难道这也是一个问题吗？是的，在某些特殊情况下，这的确是一个问题。如果血管辨认错误，后面的一切也就无从谈起了。
通常情况下我们辨别ECA与ICA有两个依据：
1. 是否有血管分支（有分支的是ECA）。
2. 相对位置的内外关系（位于内侧的ECA）。
其中第一点最重要。ICA在颈段没有任何分支，而ECA在颈段有多个分支发出，如舌动脉、面动脉、枕动脉及咽升动脉等等。所以，当我们显露出颈动脉分叉部的“Y”形结构时，如果发现其中一支血管上发出几个分支血管，则可以基本断定这一支血管是ECA了。但是，请大家注意，医学上没有百分之百的事情。
在极特殊的病例，颈段ICA可能会有分支。
有时会遇到少见情况，例如STA自CCA发出。这时需要继续向上寻找血管分支，有数支分支血管的就是ECA。
还有另外一种特殊的情况，多见于70岁以上的高龄患者。由于动脉硬化严重，血管走行发生了变化。打开颈动脉鞘后，仅可以见到CCA及ECA，ICA完全在ECA的深方，被ECA阻挡无法显露。为了便于理解这种情况，我们可以把颈动脉分叉部认为是大写字母“Y”。把字母“Y”以纵轴为中心顺时针旋转90度，则变成了一条直线。这就是上述少见情况的术中所见。
这是一个手术中需要注意的问题。对于临床经验较少的医生来说，把ECA当作ICA的可能性是存在的。
病例7：
患者，男性，65岁。主因“头痛、头晕4年，头晕伴走路不稳2个月”就诊。4年前于我院行DSA检查发现双侧颈内动脉重度狭窄。行左侧CEA。2月前头晕伴走路不稳，外院CTA显示右侧ICA重度狭窄。为进一步检查入院。查体无明显神经系统阳性体征。
我院本次术前的DSA检查如下：
上图为右侧CCA造影，箭头所示为重度狭窄。
上图为左侧CCA造影，箭头示ICA通畅。
术中情况：
上图为缝合血管后的照片。
在年龄大于70岁以上的患者中，这种血管旋转比较常见。大家要注意探查，尤其是发觉“ECA”很细的时候。一旦血管辨认有误，后面一切都将偏离正轨。
对于重要的“外-总-内”原则，也许有的医生会问，某某医生阻断与释放的顺序不是这样啊，你的和他的不一样，我都不知道哪个正确了，甚至记混了，完全想不起来你们各自的顺序了。
对于这种提问，我的回答是：如果你相信本文的真实性，就请记好这个原则，不要与其他方法混淆。这个方法是我多年来一直使用的，从来没有改变过。临床上很安全，没有什么问题。对于别人不同的经验，我也表示尊重。但是我仍然会坚持自己的原则。
我相信会有医生说，你这样做的道理是什么？有没有医学上的原因，还是只是一种习惯？
原因一定是有的。限于篇幅，有些不太重要的原因就不描述了。在此只把最主要的原因进行说明。这就是以下几点：
1. 阻断时先阻断颈外和颈总动脉，是为了测量ICA返流压。测量返流压通常只需要1分钟。测压后拔除穿刺针，立即阻断ICA。这样的操作顺序效率最高，不需要反复阻断。
2. 释放时先释放颈外和颈总动脉，是为了将血管腔内可能存在的微小气栓、血栓和碎屑冲入到颈外动脉系统，避免这些栓子进入颈内动脉系统，引起脑栓塞。
3. 释放时最先释放STA，返流回来的血流量与释放其他血管相比最小，可以发现颈动脉壁缝合口是否有漏血，且影响不大，出血不多。
4. 阻断与释放顺序一致，便于记忆，减少出错机会。（不要忽视这一优势啊！）
上述原因中最最重要的是第2点。至于其他医生的不同经验，我觉得一定也会有各自的理由和优势。只要是不违反第2条原则，我认为都是可以的。
那么，有没有其他情况？
其他情况当然有。例如这个DSA所示：
大家注意到箭头所示的动脉了吧，这一支是咽升动脉。如果术中仅仅阻断了1.STA 2.ECA 3.CCA 4.ICA，穿刺动脉壁抽吸后会发现血管壁不塌陷。这个病例就需要术中探查咽升动脉，并以一枚临时阻断夹夹闭。
让我们复习一张解剖图片：
这张图片是2006年我在三博复兴脑科医院显微解剖实验室制作的。我们辨认一下图中结构：
1.CCA 2.ICA 3.ECA 4.STA 5.咽升动脉 6.舌下神经干 7.舌下神经降支 8.迷走神经干 9.脊神经前支 10.面神经下颌缘支 11.喉上神经干 12.喉上神经内支 13.喉上神经外支 14.二腹肌后腹 15.下颌角 16.下颌下腺
上图的咽升动脉是完全按照解剖书的描述，起自颈外动脉起始部后壁。但是在临床工作及显微解剖研究中，我发现咽升动脉的这种起始位置相对少见，更多的时候起始部位较高，不影响CEA手术。如果在术前DSA/CTA发现了咽升动脉起自这个位置，则术中需要探查。
让我们再看另外一张解剖图片，同样出自2006年我的解剖资料：
1.CCA 2.ICA 3.ECA 4.STA 5.舌动脉 6.面动脉 7.舌下神经干 8.舌下神经降支 9.交感神经节 10.迷走神经干 11.喉上神经干 12.副神经 13.二腹肌后腹
如果这例患者接受CEA手术，术中ECA的阻断方法可能是：1.在ECA起始部“齐根”下阻断钳。2.在上图标号“3”的位置下阻断钳，并以两枚临时阻断夹在上图标号“5”和“6”的位置夹闭舌动脉及面动脉。个人建议采用后者，这样可以适当切除ECA内的斑块。
另外一个值得一提的解剖结构是交感神经节。如果术中牵拉损伤交感神经节或交感神经链，术后可能出现瞳孔不等大。
阻断ICA之前，测量返流压如果大于30mmHg，我们认为CEA是安全的。当然，特殊情况下（如重度狭窄伴有泥沙样斑块，或者重度狭窄伴有钙化斑块），返流压测不出。这时CEA也是可以继续进行的。
钱海主任介绍
钱海，医学博士（后），首都医科大学三博脑科医院神外三病区副主任，副主任医师。
学习及工作经历：
1994-1999年：北京大学医学部临床医学系，获医学学士学位。
1999-2002年：北京大学人民医院神经外科工作，担任住院医师。
2002-2005年：北京大学医学部研究生院，获外科学博士学位。
2005-今：首都医科大学三博脑科医院神经外科工作，担任主治医师，副主任医师。
2007-2009年：美国北德克萨斯大学医学中心药理与神经科学系——博士后。
在石祥恩教授的带领下，专注于颅咽管瘤及其他颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、烟雾病、痉挛性斜颈等疾病的临床治疗及科研，具有丰富的临床经验，发表相关学术论文并参与编写神经外科专著多部。现担任中国医师协会神经外科医师分会医学英语教育与培训专家委员会委员。
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