天津大学泰达医院 李青
一个划时代药物，两大世界权威学术组织共同推荐，糖尿病合并肾病治疗迎来重大利好。
糖尿病人出现尿蛋白是糖尿病肾病的明确标志。长期高血糖状态会诱发肾脏结构损伤，导致大量蛋白质从肾脏“滤过膜”漏出，漏出的蛋白质又反过来加速肾脏结构的破坏，造成肾脏系膜损伤和肾小球硬化等，最终演变成肾衰竭。正常的肾脏就好像是一个柔软的皮球，如果长期尿蛋白指标无法降下来，肾脏最终会变成一个“钢丝球”。
据统计，1/3的糖尿病人会发生肾脏问题，而出现尿蛋白后，糖尿病人的生命和生活质量都会大大下降。
而降低尿蛋白，就能延缓肾损害，保护肾功能。
在糖尿病肾病及其他肾脏病的发生、发展过程中，醛固酮受体过度激活扮演着重要“角色”。醛固酮受体过度激活，会引起钠水潴留，肾小球滤过膜损伤，肾组织炎症反应，肾小球硬化，肾间质纤维化等，导致高血压、心衰、肾损伤和肾衰竭，而拮抗醛固酮受体，就会控制血压和心衰，治疗肾脏病，预防肾衰发生。
第一、第二代醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮目前用于难治性高血压和心衰的治疗，但对肾脏的保护作用没有得到证实。第三代醛固酮受体拮抗剂也称选择性醛固酮受体拮抗剂非奈利酮，除了继承前两代的降压抗心衰作用外，还有明确的保肾作用。大数据研究发现，非奈利酮对糖尿病肾病具有明确的降尿蛋白作用，还可以延缓肾损害，预防尿毒症的发生，降低肾衰的死亡率，具有明确的肾脏、心血管保护作用。
早前，三项全球大型III期临床研究FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD和 FIDELITY 研究已经充分证实，非奈利酮对糖尿病相关肾病人群中具有一致的肾心获益和良好的安全性。
最新的FIDELIO-DKD中国亚组研究结果新鲜出炉，显示非奈利酮具有同样的获益：与安慰剂组相比，非奈利酮可显著降低中国患者主要肾脏复合终点的相对风险达 41%。同时，非奈利酮在中国人群中安全性良好，整体不良反应发生率与安慰剂相似。
去年底，世界权威学术组织美国糖尿病协会 (ADA）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共同制定了《慢性肾病中的糖尿病管理：ADA和KDIGO联合共识报告》，继续强调了沙坦类或者普利类降压药是糖尿病伴有高血压和蛋白尿患者的首选治疗药物。同时，重点推荐了第三代醛固酮受体拮抗剂非奈利酮的应用。
对于血钾正常、肾小球滤过率25 ml/min以上、使用沙坦或者普利最大剂量后仍有蛋白尿的糖尿病患者，建议使用非奈利酮，越早使用效果越好。
非奈利酮也正式成为继沙坦类/普利类降压药、列净类降糖药之后，糖尿病合并肾脏病（不限于糖尿病肾病）又一划时代的治疗药物，给糖尿病人带来了更多的希望。
对尿蛋白较高的糖尿病合并肾病患者，沙坦类（或者普利类）降压药联合列净类降糖药和非奈利酮是理想的治疗选择。
非奈利酮有一定的高钾副作用，但风险不大，使用初期应监测血钾。去年刚进入中国时价格较高，今年3月1号进入医保，价格已大幅度下调，为该药进入寻常百姓家扫清了最后的障碍。
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