4大类具有心肾保护作用的降糖药，一文总结！

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作者丨吕雄

糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病，中国2型糖尿病（T2DM）的患病率逐年上升，心血管疾病（CVD）是T2DM患者的主要致死和致残病因。在主要的一些降糖药中有几类除了能降血糖，能给心脑血管和肾脏带来获益，本文对这些降糖药进行了总结。

二甲双胍[1]

二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。在无GLP-1RA或SGLT2i心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为2型糖尿病的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中。

心力衰竭患者：二甲双胍禁用于急性和失代偿性心力衰竭的患者。二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不是慢性心力衰竭的禁忌药物。研究提示T2DM合并心力衰竭患者接受二甲双胍治疗还可能降低心力衰竭住院或死亡风险。T2DM合并慢性心力衰竭时，可根据患者的HbA_1c水平分层选择治疗方案，如果HbA_1c值超过目标值1.5%且≤10%，可采用SGLT2i与二甲双胍联合治疗。

二甲双胍对心血管的保护作用机制包括改善血糖、减轻体重、调节肠道菌群、调节凝血功能、减少炎症和氧化应激、改善血管内皮功能以及其他代谢指标等。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，在超重或肥胖的新诊断T2DM患者中，早期使用二甲双胍强化血糖控制能使心肌梗死风险和全因死亡风险下降。减少动脉粥样硬化血栓形成保持健康登记调查（REACH）随访2年结果显示二甲双胍可使T2DM伴动脉粥样硬化血栓形成患者的全因死亡风险下降。

大型Meta分析结果也支持二甲双胍可降低T2DM合并冠心病患者心血管事件发生风险和心血管死亡风险。

TZD[2]

在我国上市的 TZD 主要有罗格列酮和吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂。卒中后胰岛素抵抗干预研究（IRIS）表明，在有胰岛素抵抗伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖耐量减低（IGT）患者中，吡格列酮能减少卒中和心肌梗死再发生的风险。

TZD的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限 2.5 倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

常用的SGLT2i有恩格列净、达格列净、索格列净。SGLT2i在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益。主要获益包括：

（1）恩格列净和卡格列净使心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中（MACE）风险降低。

（2）恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净均有效降低 T2DM 患者的心力衰竭住院风险。

（3）卡格列净降低肾脏主要终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达 30%；达格列净使主要终点（eGFR 下降≥50%、终末期肾病或因肾衰竭死亡）风险降低 39%^[2]。

2021年《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，将“金三角”治疗方案改为“新四联”治疗方案。“新四联”方案：在ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，增加了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

研究证实，在“金三角”治疗基础上，加用恩格列净可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险的25%，降低心衰住院的风险30%^[3]。这一保护作用与有无糖尿病无关。

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）[2]

我国上市的 GLP-1RA 依据药代动力学分为短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽。GLP-1RA可有效降低血糖，能部分恢复胰岛β细胞功能，降低体重，改善血脂谱及降低血压。

研究显示GLP-1RA降低心血管死亡或非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合事件（3P⁃MACE）12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心肌梗死9%，降低全因死亡风险12%，减少因心力衰竭住院9%，减少肾脏复合终点（新发大量蛋白尿、肾小球滤过率下降30%、进展至终末期肾病或肾脏疾病导致死亡）17%，且未观察到严重低血糖、胰腺癌及胰腺炎风险增加。

利拉鲁肽可以减少 3P-MACE，减少心血管疾病死亡和全因死亡风险。肠促胰岛素周制剂对糖尿病心血管事件的影响研究（REWIDN）结果显示，在伴心血管疾病和高危心血管疾病风险的 T2DM 患者，度拉糖肽可以减少3P⁃MACE，减少非致死性卒中风险。

因此，GLP-1RA 适合伴ASCVD或高危心血管疾病风险的T2DM患者，并且低血糖风险较小。

参考文献：

[1].二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）。

[2].中国2型糖尿病防治指南（2020年版）。

[3]. 2021年《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。