文/杏林明医
人生有大愿力，而后有大建树。
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（19）泄泻（五更泻）
江某，男，79岁，2011年10月28日初诊。
主诉：腹痛腹泻半个月。
病史：半月来，患者每天早晨四五点时就腹痛肠鸣，然后腹泻2至3次，泻下夹杂不消化块状食物的稀薄便，量较多，泻后腹痛消失，但感乏力。服抗生素及止泻药等无效。曾输液5天，愈输液愈重。不想住院，求服中药。既往无肠炎病史有冠心病史8年。
刻诊：精神差，乏力困顿，晨起腹痛肠鸣腹泻，畏冷，腹泻后有一阵儿轻度心慌，腹泻时出虚汗。口干不渴，纳差。无口苦咽干，无胸闷气短，无头晕，无发热，无腹满，无呕吐，眠可，小便可，舌质淡胖，边有齿痕，苔白水滑，脉左沉弦，右沉弱，双尺脉不足。
血压130/60mmHg。ECG示：1.心率81次/分。2.Ⅰ°房室传导阻滞。3.ST-T改变（前壁ST-T下移0.03mV）。
腹诊：两胁部触诊无胁下痞硬，胆囊莫菲征（–），腹部喜温喜按，坦软，无压痛，无反跳痛，无胀满。
六经脉证解析：乏力困顿，腹痛肠鸣腹泻，畏冷，腹泻后轻度一阵儿心慌，口干不渴，纳差，舌质淡胖，边有齿痕，苔白水滑，脉沉弦弱，为太阴病。
精神差，乏力困顿，出虚汗，脉沉弱，尺脉不足，为少阴病。
六经辨证：太阴少阴合病。
病机：真阳虚损，中寒湿（饮）盛。
治疗：理中汤、四逆汤合诃黎勒散加味：炮附子15g，炮姜15g，干姜15g党参20g，炙甘草20g，煨诃子15g，白术20g，山萸肉30g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。嘱其每次服药后约15分钟再喝些热粥，以助药力。
二诊：患者说很有效，服1剂药后腹痛腹泻就减轻了，4剂基本痊愈。嘱继服附子理中丸2周以巩固疗效。
六经方证病机辨析思路
该案患者为中阳失运、寒湿内盛、水谷不化、气机受阻所致诸症。证候病机主要为中焦虚寒，又有下焦真阳虚损。所以，主用理中汤温运中阳，温化寒湿，调理中焦，以止痛泻。
因其年高病久，少阴真阳亏虚，太阴虚寒水饮较盛，所以，加附子内合四逆汤扶真阳，以加强温中阳、祛寒化饮的作用，正所谓“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈”（《伤寒论》第277条）。
因患者年高久泻、中焦虚寒，所以加山茱萸意在补益阴阳，敛汗，还可防阳气欲脱。《本经》说山茱萸：“味酸平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹。”张锡纯在《医学衷中参西录》中认为，山萸肉味酸性温，“大能收敛元气，固涩滑脱”，“为救脱第一要药”。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说：“气利，诃黎勒散主之。”
诃黎勒散用药只有诃子一味，主治久利气虚滑脱，可助涩肠止泻。五代时的本草书《日华子本草》中谓诃子：“调中，止泻痢。”
干姜、炮姜同用，干姜温中散寒化湿饮，能守能走；炮姜温中止痛、止泻，作用缓和持久。
这里提请大家注意一个问题：老年人如以腹痛泄泻来诊，要首先排除心血管病如冠心病心绞痛、心肌梗死及心力衰竭等病。
因为，心绞痛、心肌梗死时，心肌急剧缺血缺氧，积聚过多的代谢产物（如乳酸等），刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，经1～5胸交感神经带和相应的脊髓段传至大脑产生痛觉，常表现为上腹疼痛或腹泻，易误诊为急性胃肠炎。
心力衰竭时因胃肠道瘀血等原因，也常表现为消化系统症状。所以，遇到老年人突发腹痛腹泻，必须首先注重检查心脏，以排除心脏病变，千万不可大意。
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