横切口显微颈动脉内膜剥脱术
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简要病史：女性，61岁 ·3月前因“头晕”体检行颈动脉超声发现左侧颈动脉重度狭窄，经阿司匹林联合氯吡格雷及强化降脂治疗3个月后，复查血管超声仍显示为“溃疡斑块”致血管重度狭窄 ·否认相关卒中危险因素
二级预防及强化降脂前后血管超声对比
2018-05
2018-08
从超声对斑块情况的观察看出，局部的“不稳定斑块”状态并没有改善，左侧颈内动脉的残余内径有减小趋势，狭窄局部流速有增高趋势，提示狭窄程度有可能有所进展
术前核磁-颅内未见明显梗死病灶
术前头颈部CTA，左侧颈动脉最大密度投照（MIP）影像，显示左侧颈内动脉起始部充盈缺损，管腔重度狭窄，局部可见“龛影”（红箭）
手术切口：
沿颈部皮纹的横切口
手术步骤
切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，显露颈外静脉（黑箭）并结扎切断，显露胸锁乳突肌及前缘（黑色虚线）
沿胸锁乳突肌前缘分离至颈动脉鞘，显露颈内静脉，沿颈内静脉内侧分离，显露颈总动脉-颈内/外动脉分叉部
分别用不同颜色的阻断带标记不同的动脉，依次是白色-颈总动脉，红色-颈内动脉，蓝色-颈外动脉。丝线牵引颈动脉鞘，形成更利于操作的界面
标记动脉切开范围（紫色直线），以动脉瘤夹依次阻断甲状腺上动脉（①）、颈外动脉（②）和颈内动脉（③） ，最后用阻断钳阻断颈总动脉（④）
尖刀片切开颈总动脉，Potts剪刀沿标记扩大切口至颈内动脉远端，因斑块位于内中膜之间，故沿内膜与中膜之间进行剥离操作
近端彻底游离后锐性切断，向远端依次剥离颈外动脉端和颈内动脉端直至远端正常内膜，锐性离断
仔细修剪颈内、颈外动脉远端内膜、管腔漂浮残余的中膜组织及下切缘中膜层
剥脱后管壁未见任何不稳定结构
动脉内处理完毕后由远及近连续缝合动脉壁，直至最后一针，肝素盐水冲洗，依次松开甲状腺上动脉、ECA、 CCA 和ICA的阻断夹，返血排出空气及碎屑，完成最后一针缝合打结
首先开放颈总-颈外动脉
冲洗残余碎屑进入颈外动脉
开放颈内动脉前，临时夹闭颈总动脉
从颈内动脉冲洗残余碎屑进入颈外动脉
术毕动脉外观
术后3天，刀口愈合良好，无声音嘶哑、吞咽呛咳及伸舌歪斜
术后MRI复查无新发梗死
术后3天，复查颈动脉超声及TCCD，提示颈内动脉流速恢复正常
术后3天CTA，显示管腔直径恢复正常，无残余狭窄
无症状颈动脉狭窄的治疗现状与展望
既往临床试验：
1995年发表的ACAS研究结果显示CEA手术可以使无症状颈动脉狭窄≥60%患者的5年同侧卒中和围手术期卒中死亡风险从单纯药物治疗的11%降低到5.1%，累积风险降低53%（P=0.004）[1]。
2004年发表的ACST研究显示无症状颈动脉狭窄≥70%的患者CEA围手术期卒中和死亡率为3.1%，CEA手术可使患者5年卒中风险从药物治疗的11.8%降至6.4%，绝对风险降低5.4%（P<>
2010年发表的ACST研究10年随访结果显示CEA组和药物组5年的卒中发生率为6.9%和10.9%，10年的卒中发生率为13.4%和17.9%，绝对卒中风险分别下降了4%和4.5%[3]。
这两项多中心的随机对照试验奠定了CEA在无症状颈动脉狭窄治疗中无可争议的王者地位。
02
指南要求
2014年的AHA/ASA卒中一级预防指南中，明确推荐对于程度>70%的无症状颈动脉狭窄病人在围手术期风险<>
03
目前进展
随着药物治疗效果的不断进步，单纯药物、药物联合CEA和药物联合CAS治疗无症状颈动脉狭窄的安全性和有效性孰优孰劣尚存在争议，目前国际上正在开展两项大型临床研究。
德国发起的SPACE-2试验在纳入513例病人后因入组速度太慢被临时终止，从已发表的30天围手术期结果看药物治疗要优于支架组和CEA组，终点事件发生率分别为0, 1.97%和2.54%[5]。
美国发起的CREST-2试验拟纳入2480例病人，已从2014年12月开始入组病人[6]，尚未见结果报道。
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参考文献：
Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study. JAMA. 1995;273(18):1421-1428.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9420):1491-1502.
Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010;376(9746):1074-1084.
Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754-3832.
Eckstein HH, Reiff T, Ringleb P, et al. SPACE-2: A missed opportunity to compare carotid endarterectomy, carotid stenting, and best medical treatment in patients with asymptomatic carotid stenoses. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51(6):761-765.
Howard VJ, Meschia JF, Lal BK, et al. Carotid revascularization and medical management for asymptomatic carotid stenosis: Protocol of the CREST-2 clinical trials. Int J Stroke. 2017;12(7):770-778.
术者体会
症状性颈动脉狭窄的定义：一般都是沿用NASCET试验的定义，在近6个月内，曾经发生与狭窄颈动脉相关的黑矇、语言或/和肢体活动障碍等TIA或卒中症状。所以，本例患者虽有“头晕”的不适主诉，但无眼部及半球缺血表现，应属于无症状性颈动脉狭窄。
CEA皮肤切口：颈部横切口不仅能满足美观的要求，还可以最大限度的保护颈横神经（红圈），降低术后颈部麻木的发生和范围。我们常规会优先考虑横切口手术。
显微CEA的优势：显微镜下很容易准确分辨动脉壁的层次结构，在完整切除斑块的前提下，最大限度保留中膜结构；另外，高倍镜下处理切缘的内膜残端，更加可靠，完全不需要额外的“钉缝” 。
术后复查的重要性：我们建议常规进行术后CTA和DWI的检查，明确是否存在残余狭窄以及静止性梗塞，对病人可以有相应的药物治疗；对医生，则是重要的技术反馈，作为预防性手术，安全至关重要，任何手术的细节都要在反馈下进行改进。
焦力群
主任医师，副教授，硕士研究生导师
首都医科大学宣武医院介入中心主任
神经外科缺血性脑血管病区主任
国家重点研发计划首席科学家，北京市科技新星。兼任国家卫计委脑缺血外科委员会主委，国家卫计委脑缺血介入委员会副主委，《中国脑血管病杂志》执行主编，中国医师协会神经介入委员会总干事，中国医师协会神经外科分会介入专家委员会副主委、中国医师协会神经外科分会脑血管外科专家委员会副主委，中国研究型医院协会神经介入委员会副主委，国家卫计委中青年专家委员会副主委，中国老年学会心脑血管专业委员会副总干事，中国医师协会腔内血管学委员会颈动脉专家委员会副主委，中国卒中学会神经介入委员会青年副主委，北京介入医学会副会长，北京神经内科学会神经介入分会主委等。
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