腹水的诊断及中医辨证论治方法

腹水中医称为鼓胀。鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。

鼓胀的基本病机是肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。病位主要在肝脾，久则及肾。初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主。后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。

鼓胀应与水肿鉴别:鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下瘕积坚硬，腹皮青筋显露等。而水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晃白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

鼓胀为气、血、水互结，有气、血、水三者轻重之别。气滞重者，腹胀叩之如鼓，亦可水气参半，叩之鼓浊兼见。水湿重者，腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚则脐突皮光。血瘀重者，腹胀坚满，日久不消，两胁刺痛，脉络怒张或面颈胸臂红丝缕缕，赤掌，舌质紫暗，脉细涩。

鼓胀若以标实为主，根据气、血、水的偏盛，分别应用行气、活血、祛湿利水等方法，配以疏肝健脾。若以本虚为主，根据阴阳的不同，治以温补脾肾或滋养肝肾，配合行气活血利水。本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。

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气滞湿阻

证候主症:腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

证机概要:肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。

治法:疏肝理气，运脾利湿。

代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

常用药:柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。

加减:1.胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚，加佛手、沉香、木香调畅气机。2.尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用。3.兼胁下刺痛，舌紫，脉涩，加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。

水湿困脾

证候主症:腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

证机概要:湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。

治法:温中健脾，行气利水。

代表方:实脾饮

常用药:白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、

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连皮茯苓、泽泻。

加减:1.若浮肿较甚，小便短少，加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿。2.如兼胸闷咳喘，加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘。3.如胁腹痛胀，加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络。4.如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。

水热蕴结

证候主症:腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

证机概要:湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。

治法:清热利湿，攻下逐水。

代表方:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

常用药:茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。

鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，可酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。

常用逐水方药如牵牛子粉，每次吞服1.5,3克，每天1,2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3,6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3,5克，清晨空腹顿服。十枣

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汤可改为药末，芫花、甘遂、大戟等分，装胶囊，每服1.5,3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2,3天为一疗程，必要时停3,5天后再用。

临床使用注意事项:?中病即止:在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。?严密观察:服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。?明确禁忌证:鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。

瘀结水留

证候主症:脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。

证机概要:肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。

治法:活血化瘀，行气利水。

代表方:调营饮加减。赤芍、川芎、当归、莪术、延胡索、槟榔、瞿麦、葶苈子、桑白皮、丹参、大黄

常用药:当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。

加减:1.胁下癥积肿大明显，选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配

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合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥。2.如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血。3.如大便色黑，加三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血。

阳虚水盛

证候主症:腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈(白光)白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。

证机概要:脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。

治法:温补脾肾，化气利水。

代表方:附子理苓汤或济生肾气丸加减。

常用药:附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子。

加减:1.偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾。2.偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。

阴虚水停

证候主症:腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

证机概要:肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。