文 · 莫志硕
中山大学附属第三医院感染科 主治医师
慢乙肝的概述
乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个全球性的公共卫生问题。据统计，全球大约有2.48亿人携带HBV，每年有大约60万人死于HBV相关的各种肝病，包括肝硬化、肝衰竭、肝细胞癌等。
我国人口基数大，HBV携带率高，根据2006年的全国流行病学调查，1-59岁一般人群的HBV表面抗原（HBsAg）的携带率达7.18%，由此推算出慢性HBV感染人数大约为9300万。慢性HBV感染并不等同于人们平时所说的慢乙肝（CHB）。慢性HBV感染分为慢乙肝、HBV携带者、隐匿性CHB以及乙型肝炎肝硬化。慢乙肝是指HBsAg阳性，同时伴有反复或持续的转氨酶异常，或者伴有肝组织炎症，而且尚未发展至肝硬化阶段。根据相关统计资料，我国慢乙肝患者超过2000万。
慢乙肝的危害
“肝炎三部曲”是广大乙肝患者耳熟能详的一个词，它清晰地告诉我们，慢性HBV感染后，由慢乙肝发展到肝硬化，再发展至肝细胞癌的疾病演变过程。
HBV感染人体后并不一定发生炎症，正如很多出生时就感染了HBV的婴幼儿以及儿童，即使体内有大量的HBV，但由于自身免疫系统尚未足够强大，因此采用了“韬光养晦”的策略，与HBV和谐共处，因此该人群中大多数患者并无肝功能异常。随着年龄的增长，到了青壮年时期，人体的免疫系统增强后，便可能会对HBV进行清除。由于HBV藏匿于肝脏细胞内，杀伤病毒的过程就会引起肝脏细胞的损伤，产生肝脏炎症，这就是所谓的“杀敌一千，自损八百”。当这场战争变为持久战时，慢乙肝患者的肝功能就会出现反反复复或者持续的异常。
一个规划良好的城市，经过反复的战争破坏后，人们只能分散聚集在小范围的区域进行重建，周围道路坍塌，颓垣败瓦。反映在肝脏组织结构上就是随着肝脏炎症的持续，肝脏细胞反复坏死，纤维组织大量增生，包绕着新生的肝脏细胞，形成肝硬化结节，也就演变为肝硬化。据相关统计，无特效治疗的情况下，慢乙肝患者5年进展为肝硬化的比例为12%-20%，也就是说经过5年时间，高达五分之一的慢乙肝患者可能发展成为肝硬化。
发展到肝硬化之后，由于早期的肝脏结构改变尚不严重，患者残存的肝细胞仍足够维持人体正常需求，称之为代偿期肝硬化。当疾病进一步进展，肝脏结构进一步变形，细胞坏死增多，残存的肝细胞不足以应付日常生理需求，变会出现胆红素升高、凝血功能延长、出现腹水、消化道出血以及肝性脑病等表现，进入肝硬化失代偿期。未进行有效干预的情况下，由代偿期肝硬化到失代偿期肝硬化的5年进展率大约为20%；而代偿期肝硬化患发生肝细胞癌的5年进展率高达6%-15%。
慢乙肝的治疗
由上面的讲述，我们不难发现，HBV是整个疾病发生发展的始动以及核心因素。因此，慢乙肝治疗的关键在于抑制HBV。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南2015年更新版》，慢乙肝的治疗目标在于最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生。
目前，国际上公认的慢乙肝抗病毒药物分为两大类，分别为干扰素以及核苷（酸）类似物。由于核苷（酸）类似物使用方便，副作用少，疗效相对肯定，因此，成为大部分慢乙肝患者的首选。HBV的复制就如一台复印机一样，按照模板（HBV cccDNA）日以继夜地不断复印、复印、复印......核苷（酸）类似物就如一个楔子，卡住这台复印机的齿轮上，导致机器无法运作，病毒量也就逐步下降。然而，一旦停用口服核苷（酸）类似物，就等于拔除了这个楔子，机器可能又会慢慢开始运作，病毒也就出现反弹。因此慢乙肝患者需要长期、甚至终生服药。
至今为止，在大陆地区上市的核苷（酸）类似物有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦以及替诺福韦这五种。对于抗病毒药物的选择，并不是像抓阄一样，闭着眼睛瞎选的，其中蕴含有大大的学问。主要考虑的因素有药物强度、耐药率、副作用、药物费用等，需要综合考量。目前，恩替卡韦以及替诺福韦是首选的一线口服抗病毒药物。
使用抗病毒药物后，HBV定量将降低水平、甚至转阴，肝脏炎症就会逐步缓解。正如在两军对战的时候，其中一方得到强大的友军支援，对方被打得丢盔弃甲，战事便迅速消停。研究发现，使用恩替卡韦治疗一年，有70%患者的谷丙转氨酶（ALT）回复正常。93例接受恩替卡韦治疗的患者中，44.1%的患者发生肝纤维化组织学逆转。肝脏硬度测量值（LSM）的动态变化呈两阶段下降模式：快速下降期出现于恩替卡韦治疗26周后：在肝纤维化逆转组，肝脏硬度值（LSM）从12.6 kPa下降至7.6 kPa（下降率= 39.7%），而在非逆转组，肝脏硬度值（LSM）从11.3 kpa下降至8.7kpa（降低率= 23%）。同时，也有大量的研究证实，无论是使用干扰素还是核苷（酸）类似物，均可以降低肝细胞癌的发生风险，极大程度上延长慢乙肝患者的寿命以及改善生活质量。
以下为《中国慢性乙型肝炎防治指南2015年更新版》中关于慢乙肝使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的适应症：
1.对于HBeAg阳性患者，HBV DNA≥ 20,000 IU/ml，ALT持续升高≥2倍正常值上限；
2.对于HBeAg阴性患者，HBV DNA≥ 2,000 IU/ml，ALT持续升高≥2倍正常值上限；
3.对于HBV DNA持续阳性、达不到上述治疗标准者，亦需根据患者年龄、肝硬化、肝癌家族史等因素考虑是否进行抗病毒治疗。具体应咨询专科医生意见。
综上所述，我们可以认识到由HBV感染导致慢乙肝的相关疾病风险。面对猛如虎的HBV，我们很幸运地拥有了有效的治疗措施——抗病毒治疗。对于符合抗病毒治疗适应症的患者，需要正视疾病的相关危害，同时配合医生，积极进行抗病毒治疗，尽早、尽快地控制病情、延缓疾病进展。
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