高上林调整人体脏腑阴阳治疗糖尿病并发症医案
高上林：1928年生、男、山西省原平市人。西安市中医医院主任医师，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。出身中医世家。继承家学．1954年毕业于西安医科大学医疗系。长于疑难杂病的诊治，尤精于糖尿病、胆囊炎、哮喘等病。高氏治疗消渴病并发症非常注意调整人体脏腑阴阳，认为脏腑阴阳本不可分，阴平阳秘，阴守阳使，刚柔相济，以平为期。认为消渴病拜发症的治疗，需从阴中补阳，滋阴不忘补气，固涩有赖壮阳。而且治疗消渴病及其拜发症忌克伐及行气活血太甚，常于温养清养药中少佐辛通温润之品，而得“肾苦燥，急食辛以润之”的功效，使津液通畅，四末得养，则消渴病四肢麻木、疼痛、痿软、拘挛等周围神经病变得以消除。
验案1消渴，痿蹙（消渴病并发下肢神经病变）
刘某，男，64岁，干部，1985年2月12日初诊。患者自诉患消渴病5年，长期服用D860、优降糖、消渴丸等治疗。5年来血糖波动在9.4~13.3毫摩／升，尿糖(+)~(+++)，口渴、尿多症状长期不减，重则口渴引饮，食量自行控制在每日5~6两主食，大便长期干燥，常6—7日1次。近2年来发现两下肢行走无力，近2个月来须扶持方能行走，消渴诸症不见减轻而有加剧之势。现症见：形体消瘦，肌肤干燥，手足皲裂，两下肢痿软，消瘦，舌苔薄白，舌红少津，脉濡数寸大。肌力Ⅲ~Ⅳ级，膝反射及跟腱反射迟钝，浅感觉正常。血糖11.8毫摩／升，尿糖阳性。胸透、心电图检查均提示为正常。西医诊断为消渴病并发下肢神经病变。中医诊断为消渴，痿蹙，辨证为肺肾阴虚，内热伤津。治宜清热养阴，布津润燥。方用清燥救肺汤加减。药用：党参15克，生石膏30克，麦冬15克，桑叶10克，阿胶15克，胡麻仁15克，玉竹15克，知母10克，天花粉15克，牛膝10克。
上方加减共服用60余剂后，5月2日查血糖8.2毫摩／升，6月6日查血糖7.2毫摩／升，8月2日查血糖6.9毫摩／升，10月4日查血糖7.1毫摩／升。患者自己用市售尿糖试纸自测尿糖，自用药2周以后一直为（一）~(+)。两腿渐有力，能自行行走，肌力Ⅳ~V级，膝腱反射及跟腱反射正常，病情得到控制。
按语：消渴病五脏亏损，燥热内生，早期表现常以燥热伤津为主而见小便无度、口渴引饮、消谷善饥等症。大便燥结亦是早期常见的自主神经功能障碍的临床见症，有时非常顽固，继之出现汗出偏沮、肢体麻木、下肢痿软等脊髓或周围神经病变，古人称之为痿蹙。其病机虽很复杂，但五脏热盛伤津，精气不能正常布化是本病的原因，这与消渴病五脏亏损、燥热内生病机是一致的。临床常见形体消瘦，肌肤甲错，脉数而躁等肺、脾、胃、肾燥热消灼的脉证。本案以《内经》“燥生痿躄”立论，认为消渴病燥热先病为本，痿躄燥热后病为标，《内经》本有明训。《素问·痿论》日：“五脏使人痿何也……肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”枢折挈（关节弯曲抽掣）、胫纵不任地（腿软不能站立）、筋急而孪（筋肉紧张痉挛）、肉痿（肌肉萎缩）、腰脊不举（腰脊不能伸展）都是神经病变的临床表现。一旦出现，沉痼难疗，非一两剂药可以挽回，不可仅用活血舒筋舍本治标，或治标伤本。当宜清热养阴，布津润燥，标本同治，长期服用。高氏常用喻嘉言之清燥救肺汤加减治疗本病。
附注：本案选自1991年《北京中医杂志》。
验案2消渴（糖尿病并发周围神经炎）
张某，男，65岁，干部，1988年7月22日初诊。患者自诉患有两足趾麻木5年，渐向上发展，两小腿亦麻木，2年前两手指也见麻木疼痛，渐发展至肘关节以下。今年3月普查身体时发现尿糖(+)，继而查血糖10.2毫摩／升，平素口不渴，小便清长量多，食量正常，身体较胖（身高1.69米，体重76千克），脉沉细涩。心率68次／分，肝脾未扪及，四肢肌肉张力减低，肌力Ⅳ级，腱反射减低，上肢自肘关节以下，下肢自膝关节以下浅感觉明显减退，手足指稍清冷，腓肠肌压痛阳性。尿糖阳性，血糖10.9毫摩／升，血胆固醇5.33毫摩／升。西医诊断为糖尿病并发周围神经炎。中医诊断为消渴，辨证为阴阳两虚，痰滞经络。治宜育阴和阳，宣通阳气。方用阳和汤加味。药用：熟地30克，鹿角胶15克，姜炭5克，肉桂5克，制附子10克，麻黄5克，白芥子5克。水煎服，每日1剂。
上方连续服用半年后，血糖每月复查，分别为10.9毫摩／升、8.0毫摩／升、9.0毫摩／升、8.6毫摩／升、7.2毫摩／升，尿糖阳性。1989年3月间，两足麻木及冷感基本消失，精神好，双足较前有力，肌力V级。后常服金匮肾气丸、全鹿丸至今。最近随访，血糖时有起伏，但两足麻木症状未见复发，小便量白天基本正常，夜尿稍多，生活正常自理，双足活动自如。
按语：消渴病病人常因饮食厚味，营养过剩，脂肪堆积，身体肥胖，导致阴阳失调，痰滞经络，而致阴津不布，阳气不迭，出现一系列神经病变。《素问·通评虚实论》日：“凡治消瘅，仆击、偏枯、痿厥、气满发逆、肥贵人则膏粱之疾也。”高氏认为《内经》此段文字是对消渴病并发症形象客观的描述。读此句当从“消瘅”二字之后逗断，仆击（中风跌仆）、偏枯（半身不遂）、痿厥（四肢及下肢痿软厥冷）、气满发逆（喘息气促、气机上冲）等，皆继消瘅而发。对肥贵之人而言，则是饮食厚味，过肥生痰化热生燥所致。仆击、气满发逆病涉及脑心血管，权且不论，痿厥、偏枯等症如见身体肥胖，阴阳失和，经脉阻滞，燥从中生者，常用养阴育阳、温肾润燥、疏通经络的阳和汤加减治之。方中既有地黄、鹿角胶之品和阴，又有肉桂、干姜之品和阳。肾苦燥，急食辛以润之，单味麻黄虽非燥热消渴所宜，但伍地黄、鹿胶协同白芥子辛通经脉而得化湿润燥、搜剔经络之效，且可助姜、桂（另加附子）宣通阳气以治四肢厥冷。临床用于消渴病并发周围神经炎四肢厥冷麻木等，常收到意想不到的效果。麻黄配伍得当，临床并未见明显升高血糖之弊。
附注：同验案l。
验案3消渴（糖尿病并发神经根炎）
李某，男，58岁，干部，1989年10月20日初诊。患者自诉手足麻木4年，右胸胁及下肢疼痛7个月，曾在某军医大学附属医院诊断为右颈胸神经根炎，尿多，小便淋漓，查血糖11.7毫摩／升，未用胰岛素及口服降糖西药而来求中医治疗。曾自服天麻杜仲丸1个多月，效果不显。6年前即发现阳痿，日渐加剧，自以为年龄已到，未予注意。现症见腰脊酸痛，右腿麻木如针刺虫爬，耳鸣，记忆力甚差，失眠，脉象濡缓，右尺空大。查右膝腱反射及跟腱反射迟钝，右腿“4”字试验(+)，直腿抬高试验<500，与左腿相比，右腿明显消瘦，且肌肉松弛，汗毛稀疏。西医诊断为糖尿病并发神经根炎（坐骨神经痛）。中医诊断为消渴，辨证为肾阴肾阳两虚。治宜温肾助阳，填精补髓。方用金匮肾气丸加味。药用：熟地20克，山药15克，山萸肉15克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮15克，制附子5克，肉桂5克，黄精30克，鹿茸粉（冲）l克，巴戟天10克，川续断15克，焦杜仲15克。水煎服，每日1剂。
服上药12剂后，口渴尿多及腰膝酸痛均大见减轻。效不更方，又以上方加减服用60余剂后，配丸药两料，每次服用9克，每日3次。
1990年6月14日再诊，服药2个月后，血糖7.9毫摩／升，尿糖（一），直腿抬高试验>50。口不渴，尿不多，腰微酸痛，右腿“4”字试验（一），该腿麻木疼痛消失。
按语：消渴病以五脏亏虚为本，《灵枢·本脏篇》载有“心脆则善病消瘅热中……肺脆、脾脆、肾脆则善病消瘅易伤”。肾脆乃五脏瘦损之谓。五脏藏精不泻，皆以精气为养。五脏亏损，精气不藏是消瘅病的根本原因。因此，补五脏益精气是治疗消瘅病不可忽视的大法。随五脏亏损见症的不同而分别采用益气养阴、益气健脾、填精补髓、温养命门等治法。消渴病并发神经病变常见气虚精衰，肾气不固，发病早期阳痿不举甚为常见（阳痿亦为神经障碍所致），进而见肢体痿软，尤以下肢为甚。若见小便清长，或淋漓不禁，欲溲无力（似淋非淋），肢体痿软厥逆等，则需填精补髓，温养命门。治疗宜金匮肾气丸加鹿茸、巴戟天等。
附注：同验案1。
验案4消渴（糖尿病并发周围神经损害）
谭某，女，62岁，工人，1989年9月3日初诊。患者发现消渴病已4年，曾短期应用胰岛素约2个月，长期口服D860、达美康等降糖西药，血糖长期持续在9.4~16.7毫摩／升。1年前发现左半身麻木，不出汗，日渐加剧，近日经常出现手指拘挛及腓肠肌痉挛。口渴尿多，时好时坏，食欲差，饮食控制尚好，每日3—5两主食，大便干稀交错已有2年，平素自觉气不够用，四肢困乏，动辄气促，头目眩晕，形体消瘦，面色苍白，舌淡苔润有紫斑，脉濡细而涩。心率64次／分，心肺（一），血压90/60毫米汞柱，右手足无汗，皮肤干燥，肌力Ⅳ级，浅感觉迟钝，无口眼歪斜等症。血糖11.9毫摩／升，尿糖阳性，血红蛋白78克／升，红细胞2.4×l012／升，白细胞3.8×l09/升。西医诊断为糖尿病并发周围神经损害（神经根炎）．中医诊断为消渴病，辨证属气虚血瘀。治宜双补气血，通行营卫。方用十全大补汤加减。药用：吉林参（另包）6克，黄芪30克，当归10克，川芎10克，熟地20克，赤芍20克，茯苓10克，白术15克，薏苡仁30克，桂枝10克，生甘草10克。水煎服，每日1剂。
10月6日，服用上药24剂后，复查血糖8.6毫摩／升，尿糖(±)，右半身已有正常出汗，手足拘挛疼痛近来没有发现，有时仍偶有麻木，但较前大有好转，脉濡缓。肌力V级，两侧一致，血压110/65毫米汞柱。
按语：消渴病并发神经病变，单纯系气滞血瘀似乎并不多见，所以临床单用活血化瘀之药治疗效果也并不佳。高氏认为消渴病瘀血见症多与气虚不通有关，如四肢乏力、动辄气促、精神委靡等气血不足诸症，且常夹湿而成痰瘀交阻之象。所以对消渴病并发神经病变的瘀血证用补气之法治疗以行瘀，且常佐化湿之品。高氏常用十全大补汤加减治疗，方中黄芪、人参补气，熟地补肾养阴，茯苓、白术补气化湿，当归补血行血，川芎祛风行血，芍药敛阴行血，桂枝温阳行血，薏苡仁化湿。临证用于治疗消渴病气虚血瘀，营卫不达而致的四肢酸痛、麻木拘挛等周围神经病变。
附注：同验案1。
验案5消渴（糖尿病并发急性颌下腺炎）
胡某，女，65岁，1997年1月6日初诊。患者自诉1周前发现左侧颌下有一包块，胀痛。在某医科大学口腔医院就诊，经X线检查诊断为急性颌下腺炎，静脉滴注青霉素5天，未见好转，让其做手术治疗。因患者患有糖尿病，不便做手术，转为中医治疗。现症见左颌下有一约2．O厘米×3.0厘米大小的包块，推之可动，质中，局部体温稍高，大便稍干，舌质红，苔薄白，舌体胖，边有齿痕，脉弦数。方用四逆散加味。药用：柴胡10克，甘草10克，枳壳15克，白芍15克，玄参30克，牡蛎30克，夏枯草20克，山药50克。6剂。
1月13日复诊：服上药后，左颌下胀痛好转，包块缩小过半，余症如初诊。效不更方，前方加天花粉50克，再服用6剂。
1月20日三诊：服上药后，包块消失，无胀痛，精神好，二便调，舌质红，苔薄白，脉弦细。停药观察。随访半年未见复发。
按语：本案患者患糖尿病多年，素体阴虚，热郁肝胆，并发急性颌下腺炎。高氏用四逆散加味治疗，升阳解郁，和里清热，药已对症，故得以痊愈。
附注：本案选自1997年《北京中医》。
《名老中医学术经验整理与继承》
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