方证相应说黄煌

论方证相应说及其意义

南京中医药大学(210029)　黄　煌

作者简介　黄煌(1954—　),江苏省江阴市人。1973年随江苏省名中医叶秉仁学习中医内科。1982年毕业于南京中医药大学首届研究生班,获医学硕士学位,并留校任教。1989年赴日本京都大学医学部研修1年。历任南京中医药大学讲师、副教授、学报编辑部主任、研究生部主任、基础医学院副院长等职。对古典中医学颇有研究,擅长运用仲景方药治疗常见病。著作有《中医临床传统流派》、《医案助读》、《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等。1995年获中国青年联合会、联合颁发的“中国百名杰出青年中医”称号。

　　关键词　方证相应说　方　方证　主证　兼证　类证　诊断客观化

　　方证相应说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。该学说首见于《伤寒论》,后经众多医家的发挥,成为中医临床的原则和方法。方证相应说强调方与证的对应性,证以方名,方为证立,方随证转;临床上重视抓主证,有是证则用是药,无是证则去是药,而不受病名的约束。方证相应说在理论上有鲜明的特色,在临床上也有较大的实用价值,是中医基础研究的重要内容。方证相应说的研究也是实现中医现代化阶段性目标的必要途径,具有极大的现实意义,应当引起中医界的重视。本文就其学说源流、学术内容及其意义探讨如下:

1　方证相应说的源流方证相应说首见于《伤寒论》。第317条:“病皆与方相应者,乃服之。”《伤寒论》并有“桂枝证”、“柴胡证”等提法,如“病如桂枝证”(166条),“如柴胡证不罢者,复与柴胡汤”(101条)。《金匮要略》则有“百合病”的病名。隋唐孙思邈遵循仲景这一原则,在《千金翼方》中对《伤寒论》的整理采取了“方证同条,比类相附”的方法。宋代伤寒家朱肱对方证相应说作了更明确的阐述,他将方证简称为“药证”,他说:“所谓药证者,药方前有证也,如某方治某病是也。”并指出“须是将病对药,将药合病,乃可服之”。清代以后,仲景方证相应说越来越受到医家的重视,如喻嘉言将方证相应说通俗地解释为“有是病即有是药,病千变药亦千变”,并针对明代医学的偏弊,提出“治病必先识病,识病然后议药”的口号,在当时医学界产生了很大的影响。喻氏之后,伤寒家柯韵伯在《伤寒来苏集》中,高度评价方证相应的思想,认为“仲景之方,因病而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法”(《伤寒论翼·阳明病解第二》),其《伤寒来苏集》的编集以方类证,以方名证,方不拘经,充分体现了仲景方证相应的思想。清代名医徐灵胎对方证相应说的阐述则更为深刻。“不类经而类方”的《伤寒论类方》,是他研究《伤寒论》30年的心得。在书中徐氏指出《伤寒论》“非仲景依经立方之书,乃救误之书……盖误治之后,变症错杂,必无循经现症之理”。又认为“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽”。这里的“方之治病有定”,就是方证相应。所以《伤寒论类方》重点论述各方证的病机治法,成为《伤寒论》研究史上的重要著作。提倡仲景方证相应思想的不仅在中国,与徐灵胎同时代的日本古方派代表吉益东洞,对仲景方证相应的思想更为推崇,认为:“医之学也,方焉耳”;“《伤寒论》唯方与证耳”;“医之方也,随证而变,其于证同也,万病一方,其于证变也,一病万方”。其著作《类聚方》只述方证,不及方意药理,识证更重视实证,临证擅长运用腹诊,强调方证相应近乎过激。他成为日本古方派的重要代表人物。近现代,方证相应说仍成为许多医家的临床指导思想。曹颖甫、陆渊雷、祝味菊、恽铁樵、包识生、范文甫等医家,在中医处在危急存亡之际,开展方证研究,为保存中医学术作出了贡献。现代名医岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕等,临床擅用经方,在方证识别和古方今用方面创造了许多新的经验。综上所述,方证相应说始于张仲景,其后经众多医家的发挥和实践,已经成为中医临床的重要学说。

2　方证相应说的基本内容

2.1　关于方　方证相应说所说的方,不仅是指药物的特定组合,而是还指有明确应用指征的药物,如独参汤、甘草汤等虽均是单味药物,但也称方,这因为独参汤治气促汗出、心悸胸闷、脉弱舌嫩的元气欲脱证;甘草汤治咽痛干燥。这就是方为证立。所以,明确的应用指征对于方剂来说,是至关重要的。有方必有证,有证方能成方。历代中医的方剂数量是惊人的,《中医方剂大辞典》收方10万余首,但真正有明确应用指征的方剂却不多,而且主要集中在《伤寒论》、《金匮要略》以及唐宋方书中。这些方剂配伍严谨,指征明确,只要对证用药,临床疗效比较肯定。这些方,后世称之为“经方”、“古方”。如徐灵胎所说:“上古圣人相传之方,所谓经方是也。此乃群方之祖,神妙渊微不可思议”(《兰台轨范·凡例》)。讲方证相应,必须以这些方为基础。

2.2　关于方证　证,字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证就是用方的指征与证据。这个证,是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。特别是《伤寒论》、《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦,不得卧”,勾画出一位焦虑不安、转辗反侧、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草汤证“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按”则勾画出了一位心悸动、冷汗出的心阳虚病人的形象。大黄虫丸证的“羸瘦腹满……肌肤甲错,两目黯黑”,则勾画了瘀血患者的形象。这些方证虽然属于定性的指标,但能帮助人们从整体上把握住疾病的本质,有利于正确地处方用药。方证的着眼点是“人”而不是“病”。所以,《伤寒论》、《金匮要略》中经常使用“其人……”、“……者,……汤主之”的句型,以及“酒客”、“湿家”、“失精家”、“尊荣人”、“冒家”、“淋家”等提法,就是古方证重视“人”的反映。在这些方证基础上研究其病理实质,寻找方证定性定量的客观指标,将大大提高中医用药的准确率。方证有主证、兼证、类证之分。所谓主证就是反映方证本质的那些特异性的症状和体征。如桂枝汤证以脉弱自汗为主证,麻黄汤以恶寒无汗而肿为主证。有这些主证的任何疾病都可使用本方。柯韵伯说“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方也。凡脉浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之也”、“头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳”(《伤寒来苏集》)。所以,桂枝汤可以用于治疗心脏病、发热性疾病、呼吸系统疾病、皮肤病等多种疾病。所谓兼证,或称客证,是常伴随主证出现的一些症状或体征,如桂枝汤证多兼发热、关节痛、鼻鸣、干呕等,麻黄汤证多兼见浮肿、气喘、鼻塞等。主证与兼证的关系是主客的关系,没有主证,兼证就不能成立。例如,如果没有脉弱自汗的皮肤病,是不能随便使用桂枝汤的。所谓类证,是指临床表现相类似的方证。其中有近似证,如小建中汤证与桂枝加芍药汤证、柴胡桂枝汤证与柴胡桂枝干姜汤证、麻黄汤证与麻黄加术汤证等;也有证相同,而程度不同者,如桂枝加芍药汤证与桂枝加大黄汤证、苓桂术甘汤证与真武汤证;更有表现酷似而性质完全相反者,如四逆散证与四逆汤证。类证需要比较鉴别。

2.3　关于方证相应　相应,是互相呼应。有是证,用是方,方与证的关系,是相对应的,两者浑然一体。方证相应是取效的前提和条件。徐灵胎说:“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”(《金匮要略心典·序》)就是说方证必须相应。方证相应了,就是特效方,就是必效方。不对应,就是无效方。所以,一个中医临床医生的实际工作能力的标志,就在于能否识别方证或药证。前人常用“丝丝入扣”、“精细”、“绵密”等词来评价名医处方用药的水平,实际上就是评价方证相应的水平。根据方证相应的原则,方剂必须随着证候的变化而变化,证不变方亦不变,方随证转。要做到这一点,方剂的加减就不可缺少。朱肱说:“仲景伤寒方一百一十三道,病与方相应,乃用正方,科有差别,即随证加减。”(《类证活人书》)徐灵胎也持此观点,他说:“其病大端相同,而所现之症或不同,则不必更立一方,即于是方之内,因其现症之异,而为之加减。”(《医学源流论·古方加减论》)他们所谓的“病”,就是方证,而“科”、“症”则是指“药证”。只有通过加减,才能使方与证达到相应的理想状态。徐灵胎曾指出临床使用方药的两种不良倾向:一是有药无方。“按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方”;另一种是有方无药。“或守一方以治病,方虽良善,而其药有一二与病不相关者,谓之有方无药”(《医学源流论》)。很明显,这两种毛病的症结就在于忽略了方证相应的原则。徐灵胎同时也指出正确处方用药的原则:“善医者,分观之,而无药弗切于病情,合观之,而无方不本于古法,然后用而弗效,则病之故也。非医者之罪也。”无论是切于病情或本于古法,都是方证相应的一种表述。要解决有方无药,或有药无方的问题,关键就在于方证相应。

3　倡导方证相应的意义

3.1　方证相应是中医治病的优势和特色　中医学在认识疾病过程中,并没有采用西医学的分析还原的方法,因此治病没有从寻找特异性病因入手,而主要观察和辨别患者的机体反应状态,即使病因不同,主要反应状态相同,也给以相同的方药治疗。另一方面,按西医诊断认为是同一种疾病,由于患者的反应状态不同,所处的方药就不相同。所以,方证成为中医学诊断治疗的最为重要的单位。对于这个问题,就是在西医学尚未传入的古代,已经有所认识。清代医学家徐灵胎曾说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽”(《伤寒论类方·序》)。这里所谓的“方之治病”的“病”,就是方证。“病之变迁无定”的“病”,则是指病因。临床上,疾病谱是不断变化的,但反映机体反应方式的证没有变,抓住证,就能使用古方治今病。即使是那些病因尚不明确或无特效疗法的疾病,中医学依然有其治法。目前用黄连解毒汤治疗脑血管意外,用白虎汤治疗乙型脑炎,用半夏泻心汤治疗幽门螺旋菌感染,用小柴胡汤治疗艾滋病等报道,均能说明这一点。3.2　方证相应是天然药物复方的临床应用原则　天然药物的成分极其复杂,药物下咽究竟起到何种效应?要真正解明其中奥妙,恐怕相当困难。所以,若以实验室的动物实验数据,加上西医学现阶段对人体生理病理的认识,去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。更何况,我们让患者服用的是饮片,是没有分离过的天然药物,而且使用的大多是复方,少则三五味,多则一二十味,经过传统的煎煮以后,几乎所有的药物成分均要下咽,所以,希望其中某种成分起作用只是良好的愿望,事实如何又是另一回事了。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验,总结其中的规律。方证相应的临床应用原则是不容忽视的,这也是几千年来中医重视《伤寒论》、《金匮要略》等古典中医学研究,重视前人实践经验继承的缘由所在。

3.3　方证相应是中医诊断客观化的基础和前提　中医客观化的工作,近几十年来虽投入了大量人力物力,但收效甚微,其中的原因非常复杂。但过分重视理法证的研究,而忽视方药证的研究,也是其中的失误之一。传统的辨证方式较多,但比较客观的应当是方证药证的识别。因为尽管中医的理论哲理较多,但其临床处方用药却非常实在。因为无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证,其最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证,方能验证其辨证的正确与否。离开了具体的方药,辨证往往空泛而笼统,就成为如清代医家徐灵胎批评一些医生的那样,“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语,以为用温补之地”(《慎疾刍言》)。如果总结和整理方证药证的识别经验,并使其规律化,就是中医诊断客观化的第一步。以此为基础,结合现代科技手段,就一定能够找到证的量化的指标,使方证药证的识别更客观和正确。

3.4　方证的识别是中医的基本功　方证识别中的抓主证、辨兼证、析类证等过程,是一项艰苦的思维活动。由于方证的识别具体而细致,注重这方面的训练,可以使临床思维更为细腻、绵密。尤其是经方的使用,更是中医临床上难度较高的技术,正如徐灵胎所说:“夫经方之治病,视其人学问之高下,以为效验,故或用之而愈,或用之而反害,……”(《医学源流论·禁方论》)所以,方证的识别对于训练辨证论治的能力,培养知常达变的本领,是大有好处的。(收稿日期:1998—02—20)