血证治验祝谌予

五、治疗血证的经验

   中医血证的概念广义上系指血虚、血瘀和出血而言，狭义上则仅指血不循经、溢出脉外的出血证，包括外观可见到的出血和内在脏腑的出血，如目衄、鼻衄、齿衄、肌衄、咳血、呕血、便血、尿血、崩漏和跌打损伤出血等症，有些属于急症范畴，宜速救治。祝氏对血证的诊治进行认真探索，颇有独见，立方遣药亦自成一格，兹扼要介绍如下。

 

（一）阐发出血之由重视心肝脾三脏

   祝氏宗《内经》“阳络伤则血外溢、阴络伤则血内溢”之旨，认为欲止其血，先求其因，见出血即止血，不求因，不辨证，必然大谬。诸般出血部位虽有不同，究其病理皆因阴气受伤所致。盖血本属阴精，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉周身，营养百体。阴气一伤可变生多病，妄行于上则吐衄；衰涸于外则虚劳；妄返于下则便血；移热于膀胱则癃闭、溺血；渗透肠间则为肠风；阴虚阳搏则为崩中；湿蒸热瘀则为滞下；热极腐化则为脓血。究其原因，不外虚、滞、寒、热四般。所谓虚指阴虚与阳虚，阴虚则阳盛，火动于中，灼伤脉络而血液外溢；阳虚则摄纳无权，血失所统，失其常道而亡失。滞包含气滞与血滞，气滞则逆而上行，气逆血亦逆，发为吐衄；血滞则瘀，瘀阻脉道，新血不生而出血不止。血寒则凝聚脏腑之间，瘀而不通，一旦如堤防之决，崩下如注。血热则血流鼓荡，迫出脉外，每致斑疹吐衄。

 

血证虽关于五脏，然与心、肝、脾三脏关系尤为密切。《张氏医通》云：“凡治血证，前后调理，须按心脾肝三经用药。”因心主血，血液化生后奉心而赤，心阴充足则心火不盛，血得宁谧；肝藏血，肝气条达则气血和调，血不妄行；脾统血，脾气健旺自能统摄血行，血有所归。祝氏常用三黄泻心汤、旋复代赭汤治疗心胃火盛之吐衄；用丹栀逍遥散、泻白散、杞菊地黄汤治疗肝火灼肺或肝肾阴虚之咳血、眼底出血；用香砂六君子汤、补中益气汤、归脾汤治疗脾不统血之便第二卷１２３血、崩漏、肌衄，其理实源于此。

 

对血证的辨证，祝氏提出应首辨虚实，次辨寒热，再辨脏腑归属，认清血与气的关系，最后确立治法，层次分明，次序井然，提纲挈领，符合临床实际。

 

（二）确立治血证五法喜用炭药止血

   历代医家对血证治疗的论述甚多，如张景岳说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳！故察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实。知此四者，而得其所以，则治血之法，无余义矣。”吴澄对血证的治疗，突出“以气为主，贯通寒热虚实”，立为八法。刘渊则根据血证之虚、瘀、热、寒，对补、下、破、凉、温五种治法，叙述具体。祝氏在继承前人经验的基础之上，结合自己的实践体会，总结出血证治疗五法，即：１上病取其下：凡上部出血的病证如鼻衄、咯血、呕血等，须用降气、降火、降血之法，引其下行则血能循经。常用药有牛膝、代赭石、花蕊石、降香、黄芩、黄连、山栀、生石膏、麦冬、元参、藕节、白芨、白茅根等。代表方如旋复代赭汤、麦门冬汤、玉女煎、泻白散。

 

２下病取其上：凡下部出血的病证如便血、尿血、崩漏等，须用升提、举陷、固涩之法，升其清阳，固其渗漏则血有所统，常用药有黑升麻、黑芥穗、生荷叶、柴胡、地榆、槐花、杜仲、川断、山萸肉、补骨脂、血余炭、乌贼骨、旱莲草、柿炭、赤石脂、禹余粮等。代表方如补中益气汤、六味地黄汤、四生丸、黄土汤。

 

３上下皆出血，治惟取其中：若上见吐衄、下见便漏，降血或升提均不宜者，惟培补中土、益气固脱乃属良法，常用独参汤治之，使无形生有形，而后再以归脾汤、归芍六君子汤调理脾胃，滋其化源。

 

４有滞可化瘀，有瘀不宜补：血溢脉外，久则成瘀，瘀血不去，新血难生，且可再度出血，如跌打损伤之皮下瘀斑，外在出血紫黑成块均为瘀血出血之证，治不宜补。诚如唐容川所说：“吐衄便漏，其血无不离经……经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法。”常用药有花蕊石、三七粉、茜草根、郁金、酒军炭、荆芥炭、蒲黄炭等，代表方如花蕊石散、十灰散、茜根散。

 

５用药不纯寒，治血兼顾气：血证不宜纯用一派苦寒凉涩之品，因血得寒则凝，纯用不仅苦寒克害脾胃，且易生留瘀之变。曾治１例尿血病人，前医用知柏地黄汤加石韦、白茅根、生地榆、滑石等久治不效，祝氏考虑其为过用寒凉，致使火郁于内，不得发越，乃于原方加入少量荆芥、麻黄，辛温反佐，取“火郁发之”之义，服药数剂而血止。祝氏治疗血证时非常重视气对血的影响，气血相互为用，气逆则血升，气虚则血脱，前者宜降气降火，后者宜益气固脱，故在治疗血证的方中每见用旋复花、苏子、黄芪、党参、白术等气分之药。

 

前人治疗血证常用炭类药物，根据五行生克规律，认为红属火，黑属水，水能克火，从而有“血遇黑则止”，“烧灰诸黑药皆能上”之说，元代葛可久《十药神书》创制十灰散治疗肺病咯血，所用药物均取炒炭，疗效甚佳，可见中医炭药止血的理论是前人实践经验的总结。祝氏继承前人，悉心体会，治疗血证亦喜用炭类药物，初步统计有４０余种。祝氏认为，必须根据病情的虚实寒热等酌情选用二至三味，对现代药理证实某些止血药炒炭后会降低疗效者宜慎用。兹归类如下：温经止血药类：炮姜炭、侧柏炭、艾叶炭、山萸炭、熟地炭、百草霜、伏龙肝。

第二卷１２４清热止血药类：贯仲炭、地榆炭、黄芩炭、黄柏炭、川军炭、茅根炭、槐花炭、槐角炭、大小蓟炭、藕节炭、椿根白皮炭。

 

行气止血药类：香附炭、陈皮炭、枳实炭。

 

化瘀止血药类：茜根炭、血余炭、蒲黄炭。

 

升阳止血药类：荆芥炭、升麻炭、荷叶炭。

 

固涩止血药类：棕榈炭、乌梅炭、莲房炭、柿饼炭、木耳炭、白芨炭、煅龙骨、煅牡蛎。

 

《名老中医学术经验整理与继承》