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2022年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会于2022年4月8日-9日线上召开。在CSCO BC会议上， 来自河北医科大学第四医院的刘月平教授紧跟学术潮流，为我们带来了《乳腺癌病理诊断指南更新要点》的专题报告。
一、5th WHO，2019乳腺浸润癌组织类型及分子特征解读
新版WHO指南将乳腺浸润癌分为四大类：非特殊亚型，特殊亚型，涎腺型肿瘤和神经内分泌肿瘤。刘月平教授针对不同组织学类型进行解读。
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非特殊亚型
此亚型最常见，特征为明显的管样结构分化，包括下图中形态变异的一组谱系。
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特殊亚型
此亚型需关注具体的组织学类型、分子分型及预后之间的相关性。如小管癌、筛状癌预后佳，术后一般无需辅助化疗；而同为Luminal型的微乳头状癌却极易发生脉管瘤栓及淋巴结转移，且新辅助化疗效果差。各特殊亚型的分子分型见下图：
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涎腺型肿瘤
此亚型为特殊的三阴性乳腺癌，一般预后良好，生物学行为惰性。其遗传变异及相关靶点见下图：
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神经内分泌肿瘤
无论NET还是NEC均为浸润性癌，分子分型以Luminal型多见[1]。
目前建议遵循非神经内分泌乳腺癌的指南进行辅助治疗。与胃肠胰NEN治疗相关的生长抑素类似物治疗（SSAs）和肽受体放射性核素疗法（PRRT）在乳腺NEN中的疗效尚待进一步探索[1]。
常见分子拷贝数变异为8q、11q（CNV），且8q、11q、17q和11q缺失，肿瘤驱动基因包括GATA3、KMT2C、TRRAP 和SPEN，具有潜在靶向治疗意义[1]。
二、ER-Low阳性乳腺浸润性癌
2021年《CSCO乳腺癌诊疗指南》按照2020版ASCO/CAP指南对ER和PR检测进行更新，ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值仍为≥1%，阳性应报告染色强度和阳性肿瘤细胞的百分比，但新增ER弱阳性判读。ER具体判读标准如下：
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ER-Low阳性临床意义
ER-Low阳性亚组只占ER阳性乳腺癌的2%-3%[2]。然而，这一组患者肿瘤生物学行为具有异质性，基因表达谱更类似于ER阴性患者。
在治疗方面，目前还没有针对ER-low阳性乳腺癌的前瞻性临床实验。有限的数据支持内分泌治疗，但获益并不明显[2]。
越来越多的专家建议将ER-Low阳性亚组纳入三阴性乳腺癌（TNBC）试验，这将使TNBC入组患者增加大约10%的比例[3]。
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ER-Low阳性病理诊断难点
ER-Low阳性通常表现为核的弱阳性表达，因此观察者之间的可重复性差，0-15%会出现假阴性结果[2]。针对上述问题，刘月平教授强调以下几个注意点：
（1）内外对照选择
内对照：浸润性癌周围的正常导管。内对照核染色强弱不等，若阴性则需要重复实验。
外对照：扁桃体组织。生发中心细胞和鳞状上皮ER阳性，套区B细胞ER阴性。
（2）抗体选择
使用的抗体克隆号或抗原修复方法的敏感性不同，可造成判读结果的假阳性。ER检测中有循证医学证据的是ERα抗体，指南建议使用国家药品监督管理局（NMPA）认证批准的检测试剂，并且应用全自动的免疫组化方法进行染色。
（3）标本前处理
很多标本前处理步骤不当可影响IHC染色结果，如：
标本固定方式不正确，如固定不及时、固定液量少、固定液失效或组织处理方式不当；
石蜡切片未进行抗原修复；
酶消化等前处理时间过长破坏抗原决定簇。
（4）观察倍数
因ER-Low阳性亚组通常呈核的弱阳性表达，建议病理诊断医师在中高倍物镜下仔细判读。
三、乳腺癌HER2低表达
乳腺癌HER2低表达患者具有潜在的靶向治疗机会，因此，指南新增HER2低表达这一亚组。
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乳腺癌HER2免疫组化判读更新
结合2021年底法国HER2检测指南，HER2免疫组化判读进一步更新。新版指南将HER2 1+及IHC2+/ISH-归为HER2低表达，具体如下表：
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乳腺癌HER2原位杂交判读
在我国，只有HER2免疫组化2+才进行FISH检测。新版指南中，FISH结果只有低表达和阳性两个类别，具体如下图：
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乳腺癌HER2低表达的AI评估
美国注册医师学会（CAP）对乳腺癌HER2表达进行了评估。此研究涵盖了国际1452个实验室，每个实验室提供20个组织，由HER2 IHC0、1+或3+组成，不包括2+。3+一致性≥90%，0或1+一致性仅为74%。因此，乳腺癌HER2低表达检测需进一步规范[4]。
刘月平教授团队在2022年USCAP年会上口头报告指出，AI评估可提高HER2免疫组化0和1+判读的准确性及一致性。
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乳腺癌HER2低表达异质性对临床诊疗的影响
乳腺癌HER2低表达亚组中异质性明显，那么临床医生拿到病理报告后，如何识别HER2蛋白表达的瘤内异质性？如何避免患者失去潜在靶向治疗的机会？刘月平教授给出了以下几点建议：
推荐在免疫组化结果中报告HER2染色细胞膜完整度、染色强度、浸润肿瘤细胞的阳性百分比。
推荐多蜡块HER2检测。
推荐增加外对照，应包括阴性对照、1+、及扩增的3+对照。
推荐对于多发肿瘤，应对多个肿瘤进行HER2检测，特别是针对不同的组织学类型和等级。
推荐对于活检组织有异质性的标本（例：3+
推荐对于新辅助治疗后患者（包括抗HER2治疗），应重新评估HER2状态，以确定潜在HER2低表达患者，从而为临床提供新的治疗决策。
推荐对于复发或转移性乳腺癌患者再次进行HER2检测，观察HER2状态是否发生改变（尤其是之前HER2阴性的患者）。
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乳腺癌HER2判读中显微镜观察技巧
HER2表达在膜，其表达强度在显微镜下直接体现为膜染色厚度。因此，刘月平教授推荐使用显微镜的倍数法则进行HER2判读，不同评分推荐使用的物镜倍数如下图：
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乳腺癌HER2低表达肿瘤染色的可变性
不同的HER2试剂盒会导致HER2染色强度不同。例如，HER2 DAKO HercepTest显示无染色（IHC 0）时，HER2 Ventana4B5克隆号可显示>10%的肿瘤细胞弱-中度不完整膜染色（IHC1+）[5]，这一差别直接影响患者的临床治疗决策。因此，刘月平教授强调做好针对不同克隆的一致性评价，加强质量控制，强调内外对照的设立。
四、国际乳腺癌工作组Ki67判读指南
在考虑Ki67 lHC结果指导乳腺癌治疗时，IKWG工作组给出的一致性的建议是：
Ki67作为一个持续性变化的生物标志物，如何选择Ki67的阈值至关重要：
Ki67 IHC在ER阳性、HER2阴性的T1-T2、N0-N1期患者，当Ki67≤5%或Ki67≥30%时可辅助判断是否辅助化疗及预测预后。
Ki67 IHC在5%-30%范围时观察者间/实验室间的变异较大，建议多基因检测。
要有严格的质量评估保证和控制体系。确保分析的有效性。
为此，刘月平教授设计了Ki67比对卡示意图，帮助病理医师更好地判读[6]。
五、新增乳腺癌肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）评估
由于免疫疗法在恶性肿瘤治疗中大放异彩，肿瘤浸润淋巴细胞评估的重要性得到广泛认可。
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各大指南对于TILs评估推荐
TILs评估与TNBC和HER2+乳腺癌预后显著相关，IB级证据[7]。
三阴性乳腺癌应常规诊断TILs（2019年StGallen， WHO乳腺肿瘤2019）[8]。
建议30%做为界值用于1期TNBC辅助化疗决策（EMSO 2021）[9]。
推荐在PD-L1阳性晚期TNBC和HER2+乳腺癌中，以表达5%或10%TILs界值，定义“免疫富集”肿瘤（EMSO 2021）[9]。
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TILs评估要点
乳腺浸润性癌（未经新辅助治疗）TILs评估指南要点如下：
推荐报告肿瘤区域间质部分TILs（%），即单个核细胞浸润的面积占间质面积的百分比。
注意：间质TlLs的百分比是半定量参数，需要充分考虑淋巴细胞的分离生长模式。即“100%间质TILs”的概念中，单个淋巴细胞之间可以有空白区域。
仅评估单核细胞（淋巴细胞和浆细胞），不包括粒细胞，树突状细胞和巨噬细胞。
注意：虽然越来越多的数据表明树突状细胞和巨噬细胞等其他单核细胞可能功能上有重要意义，但目前仍不建议对其进行定量评估。
推荐全面评估肿瘤区域的平均TILs，不要关注热点区。
注意：推荐优先选择完整肿物切片，活检标本可用于新辅助治疗前的评估。
推荐TILs作为一个连续参数加以评估。
TILs应在浸润性肿瘤边界内进行评估。排除肿瘤边界以外及DCIS和正常小叶周围的TILs，排除肿瘤区的TILs，排除细胞碎片影、坏死、退变性胶原化以及以前的核心活检部位。
注意：肿瘤浸润性边界定义为机体正常组织与癌巢边界为中心的区域，范围为1mm。
六、乳腺癌PD-L1判读规范
三阴性乳腺癌（ TNBC）患者预后较差，一线治疗往往以蒽环类和紫杉类药物化疗为主。近年来，在mTNBC患者中，免疫治疗的地位越来越重要，尤其是PD-L1单抗，在不少临床研究中都取得了不错的成效。因此，指南强调了乳腺癌PD-L1判读的规范。
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PD-L1评分的纳排标准及判读公式
纳排标准：
判读公式：
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免疫治疗临床试验的局限：未考虑TNBC分子异质性
刘月平教授指出，在所开展的免疫治疗临床实验中，并未将TNBC按组织学亚型、分子分型细分，尤其是高级别化生性癌，其生物学行为接近肉瘤，大多数属于免疫沙漠型（即免疫细胞远离肿瘤细胞，微环境基本无免疫细胞）。
例如，2022年Modern Pathology杂志上发表的一篇关于乳腺化生性癌免疫检测点抑制剂治疗是否获益的研究中指出，PD-L1在乳腺化生性癌上皮细胞中的表达更高，除了免疫细胞（IC）PD-L1之外，报告肿瘤细胞（TC）PD-1对化生性癌的评估很重要；并且，肉瘤成分的免疫原性低于癌成分，在临床治疗中要注意肉瘤成分对于预后的影响。上述表明TNBC组织学亚型、分子分型对于临床免疫治疗的影响。
七、强调新辅助治疗后前哨淋巴结评估
pCR定义为原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性（ypT0/Tis ypNO），仅淋巴结内残余肿瘤也不是pCR。基于此，指南更加强调淋巴结评估的重要性及规范性。其要点如下：
前哨淋巴结以2 mm的间隔切开并全部取材。
化疗后对淋巴结进行术中评估的目的是识别淋巴结中的残留病灶。
应注意淋巴结治疗后组织反应，此时HE下若未发现肿瘤细胞残留，建议进行细胞角蛋白免疫组化染色。
以上即为刘月平教授为我们带来的《乳腺癌病理诊断指南更新要点》的专题报告七大要点。
参考文献：
1.Wei Y， Ke X， Yu J， et al. Clinical and genomic analyses of neuroendocrine neoplasms of the breast. Modern pathology ：an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology， Inc. 2022；35（4）：495-505.
2.Allison KH， Hammond MEH， Dowsett M， et al. Estrogen and Progesterone Receptor Testing in Breast Cancer：ASCO/CAP Guideline Update. Journal of clinical oncology ：official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2020；38（12）：1346-1366.
3.Schrodi S， Braun M， Andrulat A， et al. Outcome of breast cancer patients with low hormone receptor positivity：analysis of a 15-year population-based cohort. Annals of oncology ：official journal of the European Society for Medical Oncology. 2021；32（11）：1410-1424.
4.Strickler JH， Yoshino T， Graham RP， Siena S， Bekaii-Saab T. Diagnosis and Treatment of ERBB2-Positive Metastatic Colorectal Cancer：A Review. JAMA oncology. 2022.
5.Zhang H， Katerji H， Turner BM， Hicks DG. HER2-Low Breast Cancers. American journal of clinical pathology. 2022；157（3）：328-336.
6.Cai L， Yan K， Bu H， et al. Improving Ki67 assessment concordance by the use of an artificial intelligence-empowered microscope：a multi-institutional ring study. Histopathology. 2021；79（4）：544-555.
7.Loi S， Michiels S， Salgado R， et al. Tumor infiltrating lymphocytes are prognostic in triple negative breast cancer and predictive for trastuzumab benefit in early breast cancer：results from the FinHER trial. Annals of oncology ：official journal of the European Society for Medical Oncology. 2014；25（8）：1544-1550.
8.Dieci MV， Radosevic-Robin N， Fineberg S， et al. Update on tumor-infiltrating lymphocytes （TILs） in breast cancer， including recommendations to assess TILs in residual disease after neoadjuvant therapy and in carcinoma in situ：A report of the International Immuno-Oncology Biomarker Working Group on Breast Cancer. Seminars in cancer biology. 2018；52（Pt 2）：16-25.
9.Loi S， Michiels S， Adams S， et al. The journey of tumor-infiltrating lymphocytes as a biomarker in breast cancer：clinical utility in an era of checkpoint inhibition. Annals of oncology ：official journal of the European Society for Medical Oncology. 2021；32（10）：1236-1244.
本文首发：医学界病理频道
本文作者：徐剑豪
报道专家：河北医科大学第四医院 刘月平教授
责任编辑：Sweet
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