进展期肺癌已成为世界范围内癌症死亡的首要原因。从病理形态学角度来说，肺癌具有异质性，非小细胞肺癌占比85%，小细胞肺癌占比15%。就非小细胞肺癌而言，具有显著鳞状分化的鳞状细胞癌和具有腺样分化的腺癌占主要部分，非小细胞肺癌-非特指用于组织学和免疫组化中分化不明确的情况。还有很多其他少见亚型也主要归为非小细胞肺癌形态学分类中。
若干年来，由于治疗中基本仅关注非小细胞癌和小细胞癌的分类，因此对于病理诊断并无太多细分要求。最近20余年，随着我们对肺癌生物学的研究进展，尤其发现肺腺癌存在EGFR突变以后，肺癌治疗进入了靶向的时代，且患者预后由此有了显著改善。由此开始，非小细胞肺癌的病理诊断也需要在免疫组化的辅助下做出精准亚型区分，因为这些都是后续分子检测及靶向治疗的重要参考。与此类似。免疫治疗相关标记PD-L1的检测则将肺癌引入了免疫治疗的时代，且也改善了患者预后。
不过，小细胞肺癌的相关进展较少，只是在生物标记和免疫治疗方面有了一些具有吸引力的研究。另外，从组织学的角度来说，肺腺癌的分类和分级也有了一些进展，更加精准的分期也可以对患者更好的做出生存分层。此外，肺癌组织学和分子特征的同步研究、罕见类型肺癌的发现、新辅助治疗后切除标本的研究、肺癌冰冻诊断研究也都有了一定进展。
尽管存在上述进步，但临床实践中也遇到了诸多挑战，比如：病理医师与临床医师之间缺乏充分的沟通，可供诊断的标本太少而难以进行组织学、细胞学、免疫组化及分子检测和解读，做完所有所需标记经济花费太大等。这些都会阻碍我们的诊断过程并进而影响患者诊疗的及时、充分。针对这些问题，新加坡中央医院病理科专家Takano等在《Curr Opin Pulm Med》杂志撰文，从临床实践的角度做了详细阐述。为帮助大家更好的了解并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
肺癌患者的诊断标本主要是从原发或转移部位获取的组织活检，有时会伴有细胞学标本。对于支气管内超声引导下支气管镜活检并细针穿刺细胞学检测、或CT引导下经胸粗针穿刺活检来说，可能需要辅以快速现场评价(rapid on site evaluation,ROSE)标本是否充分。
ROSE取决于细胞病理医师或病理医师的相关评估经验，需确定出标本不足的情况并再做相关操作。如果是假阳性结果，可能就会导致后续诊断和分子检测标本不足。ROSE中还有一个问题，就是将大部分诊断物质从组织芯中转移至细胞学玻片上、从而使得后续检测所需标本较少或缺失。这种情况在显著纤维硬化肺部病变的经胸粗针穿刺活检、及酪氨酸激酶抑制剂治疗后的标本中尤其有一定发生几率，因为此时只有少量肿瘤成分且周围有反应性及纤维化的间质。
图1.一例ALK阳性、经劳拉替尼(lorlatinib)治疗后的肺腺癌经胸穿刺活检标本。ROSE评估标本充分。A、B为HE染色切片，C、D为Diff-Quik染色。ROSE检查细胞学印片中，可见大量瘤细胞，且穿刺芯内标本充足、无碎片化；不过HE切片中瘤巢数量有限，且大部分为致密的纤维-胶原组织及慢性炎症。深切后，可见部分肿瘤巢；相关标本可行二代测序，仅检出TP53突变。
一旦活检标本送达病理实验室，则按照福尔马林固定、石蜡包埋进行处理并切片、HE染色供组织病理检查。如果组织学为非小细胞肺癌且有明确的分化特征，则诊断为腺癌或鳞癌；如果没有非小细胞肺癌分化特征，则需加做至少两项免疫组化：标记腺癌的TTF-1、标记鳞癌的p40。如果这两项标记都是阴性，则诊断为非小细胞肺癌-非特征类型。
实际工作中，本文原作者一般会对腺癌进行TTF-1/Napsin-A免疫组化双染，对鳞癌进行p40/CK5/6免疫组化双染。此外，由于免疫治疗已获批为转移性非小细胞肺癌的一线治疗、以及与化疗联合作为切除前新辅助或切除后辅助治疗，因此本文原作者还会同时进行PD-L1免疫组化检测(克隆号SP263)并报告肿瘤细胞阳性比例分数(tumour proportion score,TPS)。这一免疫组化指标的评分也有难度，因为每一个克隆都尤其特征性、免疫组化表达不同、以及评分和报告方案的不同。此外，肿瘤相邻的免疫细胞一般也会有着色、从而干扰评分判读。
对于腺癌、非小细胞肺癌中的非特指类型、以及非吸烟患者的鳞癌来说，做分子检测必须有足量的组织，比如最大直径平均为2.5mm、至少有10-20%的肿瘤成分，且从效价比的角度来说，最好进行二代测序检查。
一般来说，需要准备10-15张切片，其中部分可用于FISH检测ALK、ROS、RET、MET的重排等。肺科医师、肿瘤科医师、病理医师及病理实验室之间密切沟通，才能防止不必要的组织损失、并取得完整诊断、同时进行有利于患者的相关分子检测。
随着精准医疗和靶向治疗的进展，分子特征也已成为多癌种诊断和治疗中的一部分，尤其非小细胞肺癌。分子检测的易得性，加之我们对肺癌信号通路的深入理解，目前我们已经可以识别出特殊酪氨酸激酶中的独特遗传学改变，而这些改变可能可以通过酪氨酸激酶抑制剂进行靶向干预。具有这些突变的肿瘤又被称为“癌基因依赖性”（oncogene addicted）。
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