路人们谈论医者的医术，很多时候会听到这样的声音——这个医生会治这些不常见的大病，真厉害……
其实不尽然，无论是与大病抗争的医者，面对常见病的医者，还是专注于治未病的医者，正是因为他们的各司其职与融会贯通，这一方百姓的健康才得到了真正地守护。
如今医院当中人数占比最高的依旧是常见病患者，所以医者在面对常见小病也不可大意轻敌，因为许多难以控制的大病都是从点滴的小病发展恶化而来。
那么问题来了，面对常见病和疑难杂症，身为医者的你会更看重哪个？对于治疗常见疾病，给自己打分的话，你能得几分？
一时想不清也无碍，不妨先来看个医案，练练手。
问
第19期
患者，女，46岁，2017年2月20日。
患者平时身体内热，喜欢冷饮，但手足发冷，怕接触凉水。
年初正是冬令进补的时节，见邻居服用牛鞭膏后，手足发冷症状好转。于是自制牛鞭膏（由牛鞭、桂枝、淫羊藿、巴戟天、枸杞子、阿胶等组成）服用。服后不久，就渐渐出现面色发红，心中烦热，口干舌燥，渴喜冷饮，汗出较多的症状。
近1周来，上述症状持续加重，面色通红发烫，如同“火烧”一样；全身恶热大汗，手足发冷更甚；伴神疲乏力，大便较干，小便黄赤。舌质红，苔黄，脉洪大无力。测体温及血压均正常。
处方：██。（文末留言区，可写下您的答案）
答案下期公布。
上期回顾
答
上期答案
患者，男性，49岁。
3年前因头晕、手麻，到医院行X线检查，发现C5-7有骨质增生（C5-7:第五颈椎到第七颈椎），曾用理疗、针灸等方法治疗，症状缓解。
今年上半年因工作劳累，上班时突然感到头晕，天旋地转，眼前发黑，当即蹲下休息，数分钟后好转。以后几天内上述症状数次发作，去某医院做脑CT结果显示：椎-基底动脉右侧管腔略窄。脑血流图提示：血流速度缓慢。
就诊时症见：自述眩晕恶心，看东西昏花，记忆力减退，手麻；查病人面色略白，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓；血压125/80mmHg，心电图正常。
西医诊断：颈椎骨质增生；脑供血不足；短暂性脑缺血。
中医辨病：眩晕。
辨证：气血亏虚，清窍失养。
治则：健脾补益，活血通窍。
处方：归脾汤加减（答案非唯一）。
处方：
党参9g，白术6g，远志6g，
当归9g，龙眼肉9g，酸枣仁12g，
木香9g，川芎9g，砂仁9g，
甘草9g；7剂，并静脉滴注5%葡萄糖500ml+丹参液5ml，每日一次。
口服中药1周后，症状好转，原方又连服3周，共计30天，静脉点滴15天。休息1周后，原方又服1疗程，复查脑血流图正常，椎-基底动脉狭窄改善。
（此医案选自郄丽娜、刘淑珍:《归脾汤加减治疗眩晕症》,《中国民间疗法》2011年第5期）
解
医林汇解
椎-基底动脉是脑的重要供血动脉。
当椎-基底动脉因各种原因而发生狭窄、畸形、管腔形态不规则等变化和异常时，可引发短暂性脑缺血，产生局限性脑功能障碍，简称“TIA”，其突出临床表现为眩晕。
椎-基底动脉示意图
椎-基底动脉性眩晕，是中医“眩晕”范畴中的气血亏虚证型。《重订严氏济生方·眩晕门》曰：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也。”
对这一病症的辨别，也可以通过患者的症状体征来进行。
患者眩晕反复发作3年，发作时主要表现出头晕，天旋地转感，眼前发黑，视物昏花，其实是在中医眩晕的范畴内。
患者的症状有眩晕恶心，看东西昏花，记忆力减退、面色略白，神疲乏力等。
在辩证上，因为心主血而藏神，脾主思而藏意，心脾气血两虚则神无所主，意无所藏，所以会有健忘的病症。
而脾胃为后天之本，气血生化之源，故脾虚则化源不足，气血衰少，所以才会出现神疲乏力、面色略白、舌质淡、脉缓的情况。
气血不调，清窍失养，髓海空虚，所以人不能自持平衡，屋眩地转，会有摔跤倒地，有时眼冒黑蒙，视物不清；所以，辨证为气血两虚，清阳不展。
治疗上，以补气养血，益髓健脑为主，方药上，用的是归脾汤，随症加减。
方中重用黄芪，目的是在于补益元气；当归补血；白术健脾益气；川芎活血通窍。这一类患者常常会睡不好，用酸枣仁、远志能够养血安神。龙眼肉补血养心；木香行气。加上砂仁，能柔肝，又能健脾行气，加上甘草，能够调胃和中、调和诸药，最终达到髓海得养、阳清窍利的目的。
眩晕非小事，诊断应重视
临床上，造成眩晕的原因非常多。
常见的有耳石症、梅尼埃病、椎基底动脉系统缺血性病变。也有其他病变，如：小脑出血、颈部病变、颅内肿瘤、颅脑外伤、药物或毒物中毒、炎性脱髓鞘疾病甚至心理因素等，都能间接导致眩晕。
这些引起眩晕的疾病，很多都会造成不可估量的后果，甚至危及生命。所以，面对眩晕的患者，医者切不能忽视关于危重疾患的的鉴别排查。
中医内科学当中的眩晕，主要讨论由内伤引起的眩晕。主要的表现是，头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。而问诊，能够帮助医者有效地鉴别多种类型的眩晕。
眩晕的问诊
1、诱因：眩晕发作是否由疲劳、情绪激动等因素引发；是否与体位或头部变换位置相关；
2、时间和规律：眩晕发作持续的时间、发作的频率、间期、规律，是否能够自行缓解等；
3、伴随症状：是否伴随有不同程度的黑蒙、复视，记忆力减退，恶心呕吐，手麻木，出汗，视物变形，睡眠欠佳等；
4、既往史：有无眩晕发作史或脑部外伤史、手术史，有的话是否做过相关检查；有无基础疾患，如糖尿病、高血压、心脏病等；
5、服用药物：是否服用过相关的药物，如眩晕停、乘晕停、胃复安等；现在是否正在服用其他药物或保健品等；
6、男性可以询问烟酒史；女性也可以询问月经史及是否在节食或过度运动等。
临床常用检查
颈椎的影像学检查：怀疑骨质增生、椎间盘性病变、椎-基底动脉改变等…；
心电图：判断有无心脏病变；
血压：是否有高血压病史；
血液检查：血细胞及血色素是否正常，或者是否有贫血史；血糖情况；肝肾功能等。
脑血流图：发病期间血流图波幅是否有明显下降。
归脾汤
《重订严氏济生方》
[组成]白术18g，茯神（去木）18g，黄芪18g，
龙眼肉18g，酸枣仁（炒，去壳）18g，人参9g，
木香（不见火）9g，炙甘草6g，当归3g， 远志3g。
（当归、远志从《内科摘要》补入）
[用法]加生姜5片，大枣1枚，水煎服。
[功用]益气补血，健脾养心。
[主治]
心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，气短乏力，食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。
脾不统血证。妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，便血，皮下紫癜，舌淡，脉细者。
[歌诀]
归脾汤用术参芪，归草茯神远志随。
酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾。
[运用]本方为补益心脾的常用方。临床应用以气短乏力，心悸失眠，便血或崩漏，舌淡，脉细弱为辨证要点。
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