全身麻醉后患者俯卧位,避免腹部受压引起硬膜外静脉丛怒张。
后正中纵向切口。
骨膜下剥离显露至横突。
为了减少手术出血量,在减压和椎间撑开前在C形臂机监测下植入椎弓根螺钉(图45-10)。
图45-10 骨膜下剥离显露后,在减压前植入椎弓根螺钉
如果存在神经根症状,在患侧行半椎板切除和下关节突切除。如果没有神经根症状可以任意选择在哪一侧减压。
在对侧安装连接棒,撑开椎间隙(图45-11)。对侧的棘突间韧带和黄韧带是完整的,单侧减压的程度可见(图45-11)所示。
下一步是通过椎间孔入路显露L4-L5椎间盘,对侧撑开的前提下用磨钻打薄上椎(L4)下关节突(图45-12)。
打薄后用骨刀或骨凿去除上椎(L4)下关节,显露椎间孔。下椎上关节突切除的范围可见(图45-13)所示。
图45-11 在无神经根症状侧安装连接棒并撑开椎间隙后在患侧行关节突切除
图45-12 对侧撑开的前提下用磨钻打薄上椎下关节突
图45-13 打薄后用骨刀或骨凿去除上椎下关节,显露椎间孔,下椎上关节突切除的范围如图所示
显露并切除小关节附近的黄韧带。为避免损伤神经,在下位椎的上关节突附近切除黄韧带比较安全,并仔细保留中央椎管外侧的大部分黄韧带。
必要时仅仅在特殊病例中切除中央椎管外侧的黄韧带(图45-14)。建议用剥离子探查并触摸椎间孔、上位神经根和下位椎椎弓根的位置和宽度。
切除下位椎的关节突显露L4~ L5椎间盘,后外侧的纤维环和后纵韧带(图45-15)。
下位椎的上关节突上内侧部分切除后可完全显露椎间孔,上位神经根紧贴上位椎椎弓根下方向外侧走行,沿着神经根可找到椎间盘的后外侧,在椎间孔区域内仅通过探查触及可找到上位神经根,在通过椎间盘附近更容易发现(图45-16)。下位神经根在硬膜囊尾端,硬膜囊在下位神经根的内侧。只有清楚显露这些神经结构后,才可在椎间孔区域用电凝小心地处理硬膜外静脉丛进行止血。
图45-14 黄韧带切除。仔细保留中央椎管外侧的大部分黄韧带,探查并触摸椎间孔、上位神经根和下位椎椎弓根的位置和宽度,注意保护上位神经根避免损伤
图45-15 切除下位椎的上关节突后就可显露L4-L5椎间盘,后外侧的纤维环和后韧带
图45-16 切除下位椎上关节突上内侧部分显露椎间孔后,可显露上位神经根和椎间盘外侧
必要时硬膜囊轻柔地向内侧牵开。
单侧入路行椎间盘切除(图45-17)。
用各种髓核钳部分清理椎间盘,刮匙用来清除残留黏附在上终板的髓核,同时去除终板软骨,但不要破坏终板下骨的骨质。
图45-17 必要时硬膜囊轻柔地向内侧牵开,单侧入路行椎间盘切除
椎间盘切除后,在对侧椎弓根螺钉尾部逐渐撑开椎间隙。
用骨刀清除上终板后外侧的呈凹形的骨赘,有利于鉴别真正的终板面,因为腰椎上终板形态特点是带有明显的凹面。
在终板背侧的边缘切除骨赘,终板方向可参照邻近节段椎间隙的方向。终板背侧的边缘切除要整齐规则,为椎间结构性植骨做准备(图45-18)。
刮匙用来清除残留在终板上的软骨,不推荐使用骨凿,避免损伤终板下骨。
有必要去除前1/3或1/4终板行确切的骨性融合,通过带角度的骨凿进行切除终板至骨松质确保及时的骨融合。去除前1/3或1/4终板后,剩下的终板必须要好好保护便于接下来的结构性支撑植骨。在使用骨凿切除前1/3或1/4终板时不要损伤前纵韧带,以免损伤前方的大血管(图45-19)。如果手术医生对此没有经验早期开展时应该在C形臂透视引导下进行操作。
图45-18用各种髓核钳和刮匙清理髓核,在终板背侧的边缘切除骨赘,获得平的终板面,终板背侧的边缘切除要整齐规则
图45-19去除前1/3或1/4终板行确切的骨性融合,剩下的终板要好好保护便于接下来的结构性支撑植骨,保留前纵韧带,以免损伤前方的大血管
之前采集的骨松质植人撑开的椎间隙前1/3或1/4处,前纵韧带后方,用直的或弯的冲击器压实骨松质,从而在前1/3或1/4处形成坚实的骨结构层,同时也可阻挡后方的结构性植骨材料向前移位(图45-20)。
修剪结构性植骨材料至合适尺寸植入椎间隙。选取合适填满骨松质粒的融合器置入椎间隙。从生物力学考虑,应置于椎间隙中或后1/2处。经椎间孔入第一个融合器首先应靠近椎管后壁,然后向前推向对侧(图45-21)。
推第一个融合器过中线,向前推向对侧,在握侧起支撑作用,位于椎间隙前1/3的骨松质粒在其前方,可阻挡其过于偏前。
接着第二个融合器挨着第一个融合器,被分别置于中线左右两侧,这样与相邻椎体形成了宽广的结构支撑(图45-22)。
双侧植骨块或融合器植入后,其位置需要肉眼和透视最终确定,安装另外一侧连接棒同时调松对侧螺钉内锁紧,使被撑开的椎间隙释放恢复。
图45.20 骨松质植入椎间隙前1/3或1/4处,前纵韧带后方,压实骨松质,从而在前1/3或1/4处形成坚实的骨结构层,同时也可阻挡后方的结构性植骨材料向前移位
图45-21 A.经椎间孔放入第一个融合器与椎间隙,首先应靠近椎管后壁;B.然后推向对侧的前方
图45-22 接着第二个融合器挨着第一个融合器,被分别置于中线左右两侧,这样与相邻椎体形成了宽广的结构支撑
环抱加压椎间隙,这样有利于建立良好的植骨融合界面,同时重建手术节段的腰椎前凸(图 45-23)。
锁紧螺钉尾部,安装横连装置。
两侧横突充分去皮质后植入髂骨骨松质行后外侧融合(图45-24)。
伤口置入引流,依次关闭肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤。
图45-23 单侧入路植入双侧植骨块或融合器后,其位置需要肉眼和透视最终确定,释放被撑开的椎间隙后环抱加压椎间隙,来建立良好的植骨融合界面,同时重建手术节段的腰椎前凸
图45-24 锁紧螺钉尾部,安装横连装置,两侧横突植入髂骨松质行后外侧融合
《脊柱外科解剖与手术技巧》
17年出版
主译 殷国勇 朱泽章 许斌
本书作者按脊柱节段和特殊类别疾病将全书分为十部分73章,详细介绍了颅椎交界区和上颈椎、下颈椎、颈胸段和胸椎、胸腰段和腰椎、腰骶骨盆交界区等部位的解剖、手术入路、生物力学,以及各节段脊柱疾病和脊柱畸形、脊柱肿瘤和血管病变、炎症性疾病、脊柱感染等的手术治疗的适应证、禁忌证、手术技术、手术技巧、并发症、术后护理等,并且在每部分均做了精辟总结。
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