来源：北京中医药大学第三附属医院手足外科 陈兆军 祁印泽 马玉峰 吴俊德 马占华 潘旭月 张雪健 李昕宇 洪茂
【摘要】
背景：随着我国老年人口的不断增长和生活水平的提高，老年足拇外翻患者越来越多。老年足拇外翻一般畸形严重，依靠单一截骨术很难矫正患者足部的全部畸形。
目的：观察跖趾骨联合截骨术治疗老年足拇外翻的临床疗效。
方法：选取我科资料完整的运用跖趾骨联合截骨术治疗老年足拇外翻患者138例(253足)，男31例(45足)，女107例(208足)9；年龄65~92岁，平均77.8岁。分别于术前1d，术后7d，术后6周，末次随访时采用视觉模拟评分法、AOFANS第1跖趾关节百分评分法进行疼痛评分和功能评定。术前，术后6周，末次随访时拍摄足负重位X片检查，测量HVA角、IMA角、DMAA角变化情况进行影像学评定。
结果：本组患者随访时间2~5年，平均3.6年。未出现截骨处迟延愈合、不愈合，无跖骨头坏死。所有患者术后7d，术后6周，末次随访时足部疼痛明显改善，与手术前比较有明显统计学意义(P<><>
足拇外翻，是临床常见的疾病，特别是老年患者尤其多见。我们运用第一跖骨远端V型截骨术治疗该病近、远期效果良好[1、2]。但老年拇外翻患者因存在畸形重、骨质条件不好等特点，单纯行跖骨截骨术不能完全纠正患者足部畸形。我们自2012年8月-2015年10月运用跖趾骨联合截骨术治疗老年足拇外翻224例(422足)，有138例(253足)资料完整，总结汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组138例(253足)病人，男31例(45足)，女107例(208足)，23例为单侧，115例为双侧；年龄65~92岁，平均77.8岁。术前拍摄负重位X片，测量拇外翻(HVA)角，第1、2跖间(IMA)角，近侧关节固定(DMAA)角。术前测量角度HVA角为30°~45°，平均38.6°；IMA角13°~20°，平均17.9°；DMAA角9~22°平均10.9°。
合并症：本组138例(253足)患者全部合并跖骨头处疼痛并伴胼胝体形成，其中第1跖骨头处疼痛胼胝体37例(54足)，第2、3跖骨头下疼痛胼胝体96例(191足)，第4、5跖骨头处疼痛胼胝体5例(8足)。需要一并手术处理的103例(187足)，因疼痛不严重不需手术处理的35例(66足);合并垂状趾畸形的152足(60.1%)，全部进行了手术处理；合并小趾滑囊炎37足(14.6%)，全部进行了手术处理;合并跖间神经卡压或跖间神经瘤瘤21足(8.3%)，全部进行了手术处理。全部138例患者均由本人主刀手术，由本科室同一医疗组医生、护士围手术期管理。
1.2 纳入排除标准
纳入标准：①年龄≥65岁；②患者全身情况较好，无严重内科心脑血管疾病；③足部无皮肤疾病、无周围血管疾病及糖尿病疾患；④第一跖趾关节关节面破坏不严重。⑤HVA角小于45°，IMA角小于20°，DMAA角小于13°。排除标准：①年龄<>
1.3手术方法及围手术期处理
患者取仰卧位，足部术区常规消毒铺巾，1%的利多卡因局部对腓深神经内侧皮支和足底内侧皮神经阻滞麻醉，生效后驱血带驱血并扎于踝上8cm处做止血带应用，然后在足拇趾背侧稍偏内以第一趾关节为中心向近侧做3cm、远侧2cm的纵行切口，切开皮肤、皮下筋膜，先于切口外侧紧靠跖趾关节囊处插入15号刀片，锐性深人并切断拇内收肌在腓侧籽骨和近节趾骨上的止点，并松解腓侧籽骨周围的软组织，继之离断跖趾关节囊的外侧部。然后再将伸拇长肌腱拉向外侧，切开第一跖趾关节内侧关节囊及骨膜，并行骨膜下剥离，完整暴露第一跖骨头内侧骨赘，用微型摆动锯片垂直于跖骨冠状面、平行跖骨纵轴切除跖骨头内侧的骨赘(注意保留冠状沟)，在跖骨头内侧形成一个矢状截骨面，然后垂直于在此平面在第一跖骨颈额状面上由内向外做倒“V”形截骨(Chevron截骨)，然后将截下的远端骨块水平向外推移3~4 mm。垂直于倒“V”形截骨面钉入直径2.0 mm的实心拉力螺钉进行固定，满意后摆动锯修整第一跖骨内侧多余骨质使截骨面平整;然后暴露第一趾骨基底内侧，距离第一趾骨基底关节面远端3mm处行开口朝内的“V”形截骨，“V”形开口截骨的骨量由HVA角度的大小决定，截骨满意后手法闭合截骨处，此时拇指外翻得到纠正，然后于第一趾骨基底斜行垂直于截骨面钉入另一枚实心拉力螺钉固定(图1 A、B、C、D)。最后将内侧关节囊向远侧行重叠缝合，将拇趾置于被纠正的位置。松止血带，冲洗切口，充分止血，分层关闭切口。绷带悬吊包扎固定，术毕。术后第二天即可穿特制的足外科鞋下地行走。2周拆线。继续绷带悬吊包扎4周。
图1 A：术前外观照
图1 B：术后外观照
图1 C：术前X线片
图1 D：术后X线片
合并症的处理：老年患者足拇外翻大都合并足趾的跖骨头下疼痛、胼胝体不显著者不作特殊处理，随着拇外翻的纠正，大都能消除;若胼胝体疼痛较重者在相应跖骨处行Weil截骨术治疗;合并垂状趾者行伸趾肌腱切断关节囊切开、屈趾肌腱移位、跖骨头颈部截骨等处理;合并小趾滑囊炎者行小趾骨赘切除或小趾跖骨颈截骨术处理;合并跖间神经瘤者行神经松解或神经瘤切除术治疗。
围手术期处理：
术区皮肤准备：去除术区皮肤毛发，稀碘伏泡足(0.9NS1000ml+医用络合碘500ml，浸泡15分钟)。术后护理：观察患者生命体征、足趾血运、感觉、活动度，抬高、冰敷患肢。功能锻炼：术后第1 -2d 指导患者做踝关节屈伸功能锻炼。穿拇外翻矫形鞋下地行走距离20米左右，后足跟负重。
1.4观察指标
临床效果评估：分别于术前1d，术后7d，术后6周，末次随访时采用视觉模拟评分法(visual analogue scores VAS)进行足部疼痛评分，并同时运用AOFANS第1跖趾关节百分评分法[3]进行功能评定。
影像学评估：分别于术前，术后6周，末次随访时拍摄足负重位X片检查，测量HVA角、IMA角、DMAA角变化情况。
1.5统计学处理
采用SPSS19.0软件对收集的数据进行整理和统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，治疗前后组内比较采用t检验，定性资料采用X 2检验。p<>
2结果
2.1一般情况
本组患者共224例(422足)，有138例(253足)资料完整，得到随访。随访时间2~5年，平均3.6年。术后未出现截骨处迟延愈合、不愈合，无跖骨头坏死。
2.2临床效果
所有患者术后7d，术后6周，末次随访时足部疼痛明显改善，与手术前比较有明显统计学意义(P<><>
2.3影像学评估结果
所有患者术前，术后6周，末次随访时由同一技师统一条件下拍摄足负重位X片检查，测量HVA角、IMA角、DMAA角均较术前改善明显，有显著性统计学意义。虽然随访时发现各角度相较术后6周时有一定程度的丢失，但无统计学差异，患者也无临床症状，仍表示满意，具体见下表2：
3讨论
拇外翻是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形，是临床最常见的足部疾患之一。其成因和发展是多因素引起的[4]。足拇外翻畸形并非单纯局限于第1跖趾关节的平面畸形，而是涉及足部一系列解剖及生物力学异常的复杂三维畸形[5]。并且随着拇趾外翻的发展会逐渐可能引起全足功能异常或足部功能紊乱。在我国因为国情和人们生活习惯的不同，老年足拇外翻有其自己的特点，主要表现为拇趾外翻畸形严重、患者就诊的主诉主要为解决足部疼痛、多合并有其他足趾的疼痛或畸形等特点。
足拇外翻畸形虽然有保守治疗之说，但是所讲的保守治疗包括患者的教育，询问畸形的自然病史，帮助患者选择合适的鞋子以及一些早期的治疗等[6]。但非手术治疗不能解决拇外翻畸形[7]，特别中、重度足拇外翻畸形必须通过手术治疗。拇外翻手术的目的是解除疼痛，纠正畸形，尽可能地恢复足的正常功能。在手术中应达到以下要求：①纠正拇外翻;②切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊;③纠正增大的IMA，复位第1跖骨籽骨系统;④稳定足内侧序列;⑤功能重建已有骨关节结构破坏的第1跖趾关节;⑥调整跖骨头负重，处理所合并的外侧足趾病变[8]。由于拇外翻的致病因素是多方面的，所以有关拇外翻的手术繁多。理想的拇外翻手术应有以下特点：①矫正畸形能力较强并易于调整和控制;②愈合迅速，不愈合率低，跖骨远端或近端因松质骨较多是一理想部位;③截骨面具有良好的内在稳定性或可以较坚强的固定;④截骨后跖骨短缩少且不会造成跖骨头抬高，短缩过多或跖骨头的抬高均可能引起外侧足趾的转移性跖骨痛;⑤手术操作简单，易于掌握等[2]。因此我们选择通过在第一跖骨头颈处行V型(Chevron)截骨术矫正拇外翻的方法。该方法在1981年首先由Austin医生报道[9]，其优点是①截骨在松质骨内完成，愈合快。②截骨面位于足的水平面上，截骨面稳定，一般用一枚克氏针或螺钉固定即可，术后即可行走。③可通过调整V型截骨线的方向、厚度同时纠正跖骨头的三维畸形，如延长或缩短第1跖骨、缩小IMA和DMAA角和降低跖骨头等。④跖骨短缩少等[10]。但是由于老年拇外翻患者存在足部畸形比较严重，HVA角比较大、合并证较多、治疗的首要目的是解除疼痛、大都存在骨质疏松问题等特点，仅仅行跖骨截骨是不能完全纠正拇外翻畸形的。因此我们选择在行跖骨颈部截骨的同时，根据患者术前HVA角度特点加上趾骨基底的侧方V型截骨术(Akin手术)共同矫正拇外翻畸形，并且内固定采用拉力螺钉固定以克服患者骨质疏松的问题，对于患者合并的前足其他病症一并处理。通过本组患者的观察无论临床效果还是影像学表现都收到不错效果，总优良率为96.8%。该方法外侧软组织松解、骨赘切除、两处截骨术均可以在同一切口完成;截骨处都位于松质骨部位，有利于截骨处愈合;拉力螺钉牢固固定，患者术后即可早期下地行走有利于避免老年患者内科并发症发生。通过本组病例的观察所有患者术后均未发生内科并发症，无一列骨折不愈合等问题发生。
另外，近些年随着对足拇外翻研究的深入，许多学者在注重第一跖列外翻的同时也发现第一跖骨远侧关节面即DMAA角与拇外翻的发生密切相关[11]。但是该角度不同测试者存在较大差异，且手术中真实情况与术前的影像学表现有时会存在较大误差[12]。本组病例的观察支持此观点，一般认为通过第一跖骨的Chevron截骨术对DMAA角没有矫正作用，但是本组病例观察手术前后在行第一跖骨截骨向外推移的过程，DMAA也同时得到了矫正，而且手术前后有明显统计学差异。有许多患者术前影像学测量DMAA角较大，但术中切开后发现该角度实际关节面存在假象，这也导致了术前错误的判断。该组患者手术前后DMAA角改善明显可能与此假象有关，当然也可能在术中行向外截骨推移的过程中DMAA角也同时得到不同程度改善。
总之，随着我国老年人口的不断增多以及生活水平、文化水平的进一步提高，老年足拇外翻患者越来越多，治疗需求也日益强烈。根据老年患者拇外翻疾病特点和治疗诉求特点运用单一切口的跖趾骨联合截骨术治疗老年性足拇外翻畸形，手术操作简单，疗效确切，并发症少，适合大家推广应用。
参考文献
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