什么骨折需要进行髋关节置换？

股骨近端骨折中某些特殊类型，如果行髋关节置换可以获得好的治疗效果，以下给与简单的叙述：

1.股骨头骨折：单纯的股骨头骨折临床极为少见，临床所见的股骨头骨折常常合并髋关节脱位或骨折脱位，因而股骨头骨折是髋关节严重复合损伤的一部分。

分型（Pipkin分型法）：

I型：髋关节脱位合并圆韧带止点下内侧的骨折；

Ⅱ型：髋关节脱位合并圆韧带止点上外侧的骨折；

Ⅲ型：I型或Ⅱ型合并股骨颈骨折；

Ⅳ型：I型、Ⅱ型或Ⅲ型合并髋臼骨折。

治疗方法选择：

PipkinⅠ型：及时采用闭合复位，骨折块多能复位，之后行下肢皮牵引或骨牵引，如复位不理想或因关节腔内存在碎骨块影响关节复位，可切开复位并根据骨折片大小选择治疗方案。由于该型骨折片一般较小，在股骨头的非负重区，可以手术切除骨折片。

PipkinⅡ型：往往骨折片较大，位于股骨头圆韧带上方，涉及股骨头的负重区。如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，加重创伤性关节炎的发生，故采用切开关节，骨折力求解剖复位，可吸收螺钉或钛螺钉固定，钉帽沉于关节软骨面下。

PipkinⅢ型：由于该类骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。对于年轻患者，应首先考虑解剖复位，股骨头骨折可吸收螺钉固定，股骨颈骨折钛制空心钉内固定。良好的复位、牢固的内固定对该型骨折尤其重要。对年龄>65岁的患者可采取股骨头置换或全髋关节置换术。

PipkinⅣ型：如果是年轻患者，应首先考虑可吸收螺钉固定股骨头骨折的同时，用于重建钢板、螺钉固定髋臼骨折。对于年龄>65岁患者应考虑关节置换术。

可见，PipkinⅢ、Ⅳ型股骨头骨折，年龄>65岁患者应考虑髋关节置换术。

2.股骨颈骨折：是指由股骨头下到股骨颈基底部的骨折，多见于中老年人，容易发生骨折不愈合，而且常常出现股骨头坏死。

分型（Garden分型）：

股骨颈骨折的分型较多，这里以Garden分型为例加以说明：

I型：股骨颈不完全骨折，即“外展型”或“嵌插型”骨折，远骨折端稍外展外旋，X线片示股骨颈上缘酷似嵌插的假象，而内侧头颈交界处骨小梁呈青枝形弯曲，股骨头呈内收并后倾。

Ⅱ型：完全骨折无移位或轻度移位。若为头下骨折，仍有愈合可能，但头坏死变形常有发生。若为经颈及基底型，则骨折愈合容易，头坏死率较低。

Ⅲ型：股骨颈完全骨折部分移位，多见远端向上移位或远端的下角嵌顿在近端断面，形成股骨头外展并内旋，颈干角变小。

IV型：骨折端完全移位，远折端充分外旋并上移，两骨折端完全分离，股骨头位置可正常，此型关节囊、滑膜严重损伤，其中血管也易损伤，造成股骨缺血性坏死。

治疗方法选择：

对于Garden Ⅰ型骨折可卧床6～8周；Garden Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型需行手术治疗，一般以复位内固定为主，而对于年龄＞65岁的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折可行髋关节置换术。

3.股骨粗隆间（转子间）骨折：股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折。

分型（Evans分型）：

第一类：骨折线顺转子间走行

Ⅰ型：二块型骨折，无移位，稳定。

Ⅱ型：三块型骨折，小转子骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互支撑，复位后稳定。

Ⅲ型：三块型骨折，小转子骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能支撑，复位后不稳定。

Ⅳ型：粉碎型骨折，四块或以上，内侧皮质不能支撑，复位后不稳定。

第二类：骨折线反转子间走行

Ⅴ型：反斜型骨折，内在不稳定。

以往对粗隆间骨折多行骨牵引治疗，现在多主张手术。对Ⅰ、Ⅱ型可行DSH内固定，各型特别是Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型这些不稳定骨折需行髓内钉（如PFNA等）固定。对股骨粗隆间骨折行人工髋关节置换术时应根据病人的年龄、身体状况、家庭条件、影像学评估及骨质疏松等情况严格把握适应证：①年龄70 岁以上，粉碎性或不稳定性骨折，有明显的骨质疏松，骨折愈合困难者；②合并髋关节骨性关节炎或者股骨头坏死者可考虑行髋关节置换。

同时，复杂的髋臼骨折，有时也有髋关节置换的适应症。

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