女性由于自身的生理特点，绝经后很容易出现骨质疏松，骨质疏松易导致疼痛、运动功能下降、骨折，是中老年女性生活质量降低、致残和致死的主要原因之一。雌激素水平下降是导致及加剧骨质疏松的重要原因，雌激素水平下降，可显著增加破骨细胞活性，使骨吸收加快，影响蛋白质的合成，使骨基质合成不足。同时，雌激素的减少使骨骼对甲状旁腺素的敏感性增加，而甲状旁腺素恰是促进骨吸收和分解的激素，使骨骼的分解过程大于合成过程，骨组织中的无机盐处于负平衡的状态，就造成了骨质疏松。骨质疏松重在预防，但是如果已经罹患了这种疾病，则需要接受正规的治疗。除了注重生活方式的调节外，我们还需要了解相关的治疗药物，今天和大家一起探讨一下绝经后治疗骨质疏松的药物[1]。
成人每日钙推荐摄入量为800 mg（元素钙），老年人群每日钙推荐摄入量为1000 mg，应尽可能通过饮食摄入钙，不足时可通过钙剂补充[2]。常用的钙剂主要有碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、葡乳醛酸钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙等。钙剂一般主张饭后半小时服用，这样可以减轻钙剂对胃肠道的刺激。一般说来，一次大剂量顿服，不如分次服用的吸收效果好。如果采取每天服1次，最好选择在晚餐后服用。
维生素D对促进钙的吸收利用有着非常重要的作用，维生素D主要包括普通维生素D、α-骨化醇和骨化三醇，可促进骨形成和矿化及抑制骨吸收。美国医学会颁布的维生素D摄入推荐剂量的专家共识中，建议51~70岁的中老年女性，每日维生素D的推荐摄入量是600 IU，70岁以上的老年女性推荐摄入量为800 IU，每日最高摄入量不超过4000 IU [3]，对于肝肾功能不好者，在给予足量钙剂的基础上可给予活性维生素D——骨化三醇[4]。
（1）普通维生素D，包括碳酸钙D3片、维生素AD胶丸、维D钙咀嚼片、儿童维生素AD滴剂等。特点：起效慢，需要经过肝和肾转化为活性维生素D才能发挥作用，适用于肝肾功能皆正常的年轻人。
（2）α-骨化醇，特点：起效较快，仅需经过肝脏转换而无需经过肾脏转换即可发挥作用，适用于肝功能正常而肾功能减退的患者。α-骨化醇的用量：0.5~1.0 μg/d。
（3）骨化三醇，特点：起效较快，无需经过肝肾转换，可直接迅速起效，适合于所有病人，尤其是肝肾功能不全的患者，只能给予骨化三醇。骨化三醇的用量：0.25~0.5 μg/d。
对于具有高危骨折风险的绝经后妇女，推荐以双膦酸盐类药物作为起始治疗方案以降低骨折风险[5]。双膦酸盐类是抑制骨吸收的无机磷酸盐的类似物，包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。其中，阿仑膦酸钠是目前有效防治骨质疏松的一线药物，有10 mg和70 mg两种规格，每日（10 mg）1次或每周（70 mg）1次，早晨空腹服药，用200~300 ml白开水送服，服药后30分钟内保持直立姿势，其间不能平卧和进食。使用双膦酸盐类药物治疗的绝经后骨质疏松妇女，推荐每3~5年评估骨折风险；仍具有高危骨折风险的患者应继续治疗，具有低中度骨折风险的患者应考虑暂时停用双膦酸盐类药物治疗，最多停用期限为5年；基于患者个体骨密度和临床情况，期限也可能会更长[6]。双膦酸盐类对食管有较强的刺激作用，故有反流性食管炎、消化性溃疡的患者慎用。
对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女，也推荐以地诺单抗作为替代起始治疗方案。推荐方案为每6个月皮下注射60 mg。若未按计划治疗，地诺单抗对骨重建的作用（以骨转换标志物表示）在6个月后将会发生逆转，因此，不推荐地诺单抗治疗暂停或中断。使用地诺单抗治疗的绝经后骨质疏松妇女，建议每5~10年重新评估骨折风险；仍具有高危骨折风险的患者应继续使用地诺单抗或改用其他抗骨质疏松治疗[7]。
代表药物是雷洛昔芬，其可选择性地与骨骼上的雌激素受体结合，有效抑制破骨细胞活性，主要用于女性绝经后骨质疏松。对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女，在双膦酸盐类或地诺单抗药物不适用，深静脉血栓形成风险较低及具有乳腺癌高危风险时，推荐以雷洛昔芬减少骨折。雷洛昔芬每片60 mg，每次1片，每日1次。由于该药有增加静脉血栓的风险，故既往有血栓病史的患者要慎用。
临床研究证明雌激素或雌激素补充疗法（ERT）能降低骨质疏松性骨折发生风险，是预防绝经后骨质疏松的有效措施。雌激素抑制破骨细胞，包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，对于具有高危骨折风险的绝经后妇女，在年龄＜60岁或绝经时间不超过10年、深静脉血栓形成风险较低、双膦酸盐类或地诺单抗不适用、具有血管舒缩及其他更年期不适症状、无禁忌证、无心梗/卒中史、无乳腺癌并考虑个人意愿，建议使用绝经期激素治疗，对子宫切除患者仅使用雌激素，以预防各类骨折；也可使用替勃龙预防脊椎和非脊椎性骨折[8]。
对于具有非常高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女，如严重或多处脊椎骨折患者，推荐以特立帕肽或阿巴帕肽治疗。结束1个疗程特立帕肽或阿巴帕肽治疗的绝经后骨质疏松妇女，推荐以抗骨吸收药物继续治疗来维持骨密度获益。
降钙素主要有鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，能抑制骨吸收。鲑鱼降钙素对缓解骨质疏松引起的疼痛效果非常明显，特别适合于合并严重骨痛的骨质疏松病人，有针剂和鼻喷剂两种剂型：针剂50 IU/支，50 IU或100 IU皮下或肌肉注射，每日或隔日1次；鼻喷剂，200 IU鼻喷，每日或隔日1次。总体上该药物安全性良好，仅有少数患者使用后可能会出现面部潮红、恶心等不适，症状大多可在数小时内自行缓解，有明显药物过敏史的患者应慎用。对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女，建议仅对于雷洛昔芬、双膦酸盐类、雌激素、地诺单抗、替勃龙、阿巴帕肽或特立帕肽不耐受或不适用的患者使用喷鼻剂降钙素治疗。降钙素作为二线或者三线药物用于骨质疏松症的治疗。
主要为雷奈酸锶，同时作用于成骨细胞和破骨细胞，有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，有增加骨形成和减少骨吸收的双重功效，雷奈酸锶长期治疗的安全性表现在骨密度的持续增高以及骨折发生风险的降低。
绝经期的骨质疏松前期不容易被发现，治疗也不同，日常生活中除了积极预防外，对于不同的患者，采取个体化、差异化的针对性诊疗策略是非常必要的，以上关于绝经期骨质疏松的治疗药物您了解了吗？
[1] 方岩，朱涛. 绝经后骨质疏松症的治疗进展[J].中国骨质疏松杂志，2019，25(8):1192-1198.
[2] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量[M]. 北京:科学出版社,2014: 172-176, 327-335.
[3] 国家卫生计生委疾病预防控制局. 2015中国居民营养与慢性病状况报告[M]. 北京:人民卫生出版社,2017:11-12.
[4] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 维生素D及其类似物临床应用共识[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(1):6-9.
[5] 陈丽敏,刘歆,闫红敏. 利塞膦酸钠联合雷洛昔芬治疗绝经后骨质疏松症疗效分析[J]. 中国骨质疏松杂志,2019,25(8):1159-1162.
[6] 林红. 阿仑膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症的临床药效及不良反应分析[J]. 中国现代药物应用,2019,13(14):119-120.
[7] CUMMINGS SR, SAN MARTIN J, MCCLUNG MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J]. N Engl J Med,2009, 361(8):756-765.
[8] 高宝侠,方静. 替勃龙和雌激素联合阿仑膦酸钠对围绝经期骨质疏松症患者骨代谢和性激素水平的影响[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(9):151-154.
戎成婷 女，硕士，毕业于烟台大学药学院，现为合肥京东方医院药学科主管药师。研究方向：医院药学。
吴新安 合肥京东方医院药学科药学科主任、博士、副主任药师。医院专家委员会委员，兼任安徽省医院药学专委会、安徽省执业药师协会TDM药师分会、临床药学分会、安徽省药理学会TDM分会常委。主持国家、省级科研课题11项、研发非标制剂11个、国家发明专利5项、软件著作权4项。副主编专著2部，发表论文40多篇。
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