肾脏早期损伤是一种较为常见的临床疾病，多见于糖尿病患者、高血压患者、肿瘤放化疗患者等人群，肾脏早期损伤的程度较轻，临床症状和体征均不明显，在临床上往往会被忽视。当临床症状和体征较为明显时，通常肾脏已经出现严重的损伤，治疗难度较大，预后较差。
目前急性肾损伤（AKI）的诊断主要依赖血清肌酐水平的变化，但是血清肌酐（sCr）水平的干扰因素较多，而且往往直到肾小球滤过率（GFR）出现中度至重度降低才升高，早期肾损伤患者的肌酐浓度与正常人体水平的差异不大，不易鉴别。
及时准确诊断肾脏早期损伤，对延缓患者肾脏损伤进程和临床治疗而言，具有十分重要的意义。那么，哪些指标对肾脏早期损伤诊断有帮助呢？一起来了解一下吧～
胱抑素 C 是一种小分子蛋白，可经肾小球自由滤过并在近端小管被完全重吸收，尿中几乎不能检出， 因此，血 CysC（sCysC）浓度可作为肾小球滤过率（GFR）的标志，而尿 CysC 则可以反映肾小管损伤。
sCysC 的分布容积仅为血清肌酐的 1/3，故一旦肾功能稍有变化，sCysC 在人体中较血清肌酐更早出现变化。多项研究证实，sCysC 较血清肌酐提前 24~48 h 升高，且 sCysC 受炎症、年龄、性别、肌肉质量、种族和体重等影响较小，在早期 AKI 中的上升也不存在滞后期，因此在预警急性肾损伤的时效性更有意义。
有研究对 200 名健康受试者和 130 名 AKI 患者进行了为期 2 年的研究，分析血清肌酐和 sCysC 与早期 AKI 的相关性，发现：
1）56.2% 的 AKI 组患者早期血清肌酐水平正常，而所有患者同时 sCysC 升高。
2）多元 logistic 回归分析显示，基于 CysC 的 GFR 比基于肌酐的 GFR 更能反映 GFR 随 AKI 恶化而下降。
3）sCysC 是 AKI 早期肾功能的较好标志物，它的使用有助于临床医生早期对患者进行治疗和干预。
图 1 急性肾损伤患者血清肌酐和胱抑素 C 的分布
人体代谢正常情况下，尿中的白蛋白极少，但如果其排出量超出了正常范围，即形成微量白蛋白尿。在肾病的早期阶段，尿微量白蛋白排泄量增加常伴有肾小球滤过率增加，在肾组织学结构改变之前即可检出。
研究发现，高血压、糖尿病患者的尿微量白蛋白检测值和阳性率均明显高于正常健康人群，差异均有统计学意义（P<0.01）。尿微量白蛋白的检测是早期发现肾病敏感、可靠的指标，定期对高血压及糖尿病患者进行尿微量白蛋白的检测，对发现早期肾损伤有重要的诊断价值。
然而单独检测 mALB 的影响因素较多，易受尿路感染、经期等病理和尿液 pH 变化等生理因素的影响，在正常情况或肾轻度受损时，Cr 与 mALB 的排出量均受相同因素的影响而产生波动，所以，将 mALB/Cr 比值作为评价糖尿病早期肾损伤的指标，可以保持相对恒定，能更准确地反应早期肾损伤。
尿 β2-MG 在人体免疫应答机制中发挥着重要作用，该物质极易通过肾小球滤过膜，且正常情况下人体尿 β2-MG 的分泌、合成速度恒定，因此尿 β2-微球蛋白水平长期保持在稳定状态。
一旦肾损伤发生，会导致尿 β2-微球蛋白水平显著增加，且该指标越高，则表明人体的肾功能损伤越严重，因此，尿 β2-MG 的检测对早期肾损伤具有较大的诊断价值。
尿 α1-MG 是一种经淋巴组织、肝脏分泌的小分子糖蛋白，可经由肾小球过滤并被肾小管吸收，是临床上评估肾小管功能的敏感指标，该指标的病理性增高常见于肾小管损害中，包括肾功能衰竭等。
研究根据尿蛋白排泄率将患者分为糖尿病早期肾病组、糖尿病中期肾病组、糖尿病晚期肾病组，分别对三组患者做尿 α1-MG、mALB/Cr 比值、尿 β2-MG、sCysC 检查，检验结果表 2 显示，糖尿病晚期肾病组患者的尿 α1-微球蛋白、 尿白蛋白 / 肌酐比值、尿 β2-微球蛋白、血清胱抑素指标整体高于糖尿病早期、中期肾病组，差异有统计学意义 (P<0.05)，提示相关指标与糖尿病肾病存在相关性。
其敏感度检测结果表 3 显示，上述 4 个指标在敏感度上的数据对比差异无统计学意义（P>0.05）。尿 α1-MG、mALB/Cr 比值、尿 β2-MG、sCysC 都是糖尿病肾病早期临床诊断的重要指标。
NAG 是一种溶酶体酶，主要存在于近端肾小管中，因分子量较大不能从肾小球滤过，因此尿液中浓度极低。当肾小管细胞受损时，NAG 从肾小管上皮细胞释放，使尿 NAG 浓度显著升高，因此它可作为 AKI 的标志物。
有研究对尿 NAG 和尿微量白蛋白与肌酐的比值在 2 型糖尿病（T2DM）患者中的诊断价值进行探讨，发现尿 NAG 与 mALB/Cr 比值呈中度正相关 (r = 0.458)，在 311 名正常至轻度蛋白尿增高的 T2DM 患者中，88% 的患者尿 NAG 排泄增加，提示尿 NAG 可能是早期肾损伤的敏感标志物。
KIM-1 是一种 I 型跨膜糖蛋白，正常组织中几乎不表达，但一旦发生缺血或中毒性损伤，其在近曲小管上皮细胞基因蛋白表达迅速上调。尿 KIM-1 可作为急性肾小管坏死的早期生物标志物，并可预示 AKI 患者是否需要透析及死亡等不良临床结局。
此外，研究发现 KIM-1 水平与急性肾小管坏死（ATN）的严重程度显著相关（P = 0.013），在基底膜 / 上皮坏死暴露的患者中，KIM-1 水平较高；检测到 KIM-1 水平的患者更有可能发生严重的 ATN（P = 0.049），特别是 KIM-1 水平最高的患者。
NGAL 是一种来源于中性粒细胞，可与中性粒细胞明胶酶共价结合的蛋白。正常情况下，NGAL 在人体内呈低水平表达，一旦发生肾缺血性损伤时，肾小管上皮细胞 NGAL 表达可迅速上升。因此，NGAL 被认为是一个 AKI 的早期标志物，其血、尿水平均有预测价值，甚至具有判断是否需要透析及死亡的价值，也是随访 AKI 恢复良好的指标。
在时间窗上，AKI 发生后 3h 内可检测到尿 NGAL 水平升高，6~12 h 达到峰值，上升程度具体取决于损伤的严重程度。当遭遇严重的肾损伤时，NGAL 水平可持续 5d 处于升高状态。同时，AKI 发生后患者肾损伤严重程度与尿液测得的 NGAL 水平以及升高持续时间呈正相关。
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