王昊Crescdim 解构体态 ID Sportphysio
骰(tóu)骨因其形状近似立方体而得名。骰骨的微小错位或半脱位引起的周边结构（关节囊、韧带等）连带损伤，是引起中足外侧痛的常见原因，这一系列相关的问题与症状又被称为骰骨综合征。
今天这篇文章就来探讨一下骰骨错位的生物力学、损伤机制以及诊断和康复。
症状表现
什么样的症状表现意味着你有可能存在骰骨错位？
最主要的症状就是足中部靠外侧疼痛，具体位置在跟骰关节区域，也可以放射到第四五跖骨。既可以为剧痛，也可以是持续的钝痛。
疼痛通常会在脚负重活动时加剧，尤其是在凹凸不平的地面上行走时。情况严重时可引起患者出现明显避痛步态，走路一瘸一拐，且疼痛可沿腓骨长肌放射。在步态周期中，从站立中期过渡到站立末期的蹬地阶段疼痛最为严重。因此你可以观察到，患者由于前脚掌引起疼痛，并不会像正常行走时有从足跟到前脚掌的滚动。
解剖与生物力学
要理解骰骨错位的损伤机制与康复，必须对骰骨的功能解剖及相关生物力学有些基本的认识，尤其是骰骨与腓骨长肌的关系。
骰骨位于中足，周围被好几块骨头环绕着，有后方的跟骨——二者构成跟骰关节。前方与第四第五跖骨构成骰跖关节。靠内与足舟骨和外侧楔骨相关节。所以，骰骨既是前足与后足的纽带，也连接了中足关节，同时也是足外侧柱的重要支撑结构。
由于关节面吻合度高且周围包裹着多条韧带，跟骰关节本身稳定性是非常高的，所以骰骨完全脱位并非容易的事情。
跟骰关节主要的运动是绕前-后轴发生的内旋与外旋。
在走路的时候，脚既要能够在缓冲和地面不平时有足够的灵活性去适应，也必须在蹬地发力时成为一个坚硬的杠杆。要达成这样的功能，中跗关节独特的结构功不可没。中跗关节包括跟骰与距舟两个关节，当距下关节发生旋后时（右图），两个关节的轴线交叉角度最大，从而锁定了关节，使得中跗关节和前足的活动度显著减少，这样整个脚的刚性增加，能给人体提供稳定的支点。反之，当距下关节旋前时，两个关节的轴线逐渐改变至相互平行，从而解锁关节，让中跗关节和前足更加灵活，能够自由运动。
读者自己可以亲身体会一下，比如在原地踮脚尖这个动作里，在分别保持足外翻和足内翻两种状态下去提踵，看看哪一个能让你蹬地时更有支撑感。
再来看腓骨长肌与骰骨这一对儿。腓骨长肌止于内侧楔骨与第一跖骨基底，作用为跖屈第一跖骨，外翻和辅助踝关节跖屈。
当腓骨长肌肌腱经过外踝后方、跟骨侧方绕到足底时，中途跨过了骰骨的外侧与底部（经过骰骨沟），对骰骨也起到一定的稳定作用。
同时，骰骨在力学上的作用相当于一个滑轮，给腓骨长肌提供了支点并且限定了肌腱滑动的方向。
在腓骨长肌收缩时，带动骰骨轻微外翻，如下图。也就是说骰骨内侧更加向足底方向 ，外侧更加向足背方向，可以结合滑轮转动的方向来想象。
在跖屈（踮脚尖）位置下，嵌在踝穴当中的是距骨更窄的后部，因而结构稳定性更差，更需要肌肉来参与维持稳定。所以，腓骨肌群防止足外翻的稳定作用至关重要。
此外，腓骨长肌在步态中也有重要作用。除了维持足踝稳定性，因为它能够使第一跖骨跖屈，所以在蹬地阶段，能够在后足旋后时让前足相对旋前，配合中跗的锁定，让足部成为坚固的支点，而且能促使足底受力点滚动至前脚掌内侧，最后经由大脚趾离开地面。
损伤机制
导致骰骨错位的方式有两类，急性损伤与过度使用。
急性损伤里绝大多数属于踝关节内翻扭伤导致的伴随损伤，大约10个里面有1个产生骰骨错位。由于主要症状和损伤发生在外踝，骰骨的问题一开始往往被掩盖，直到扭伤逐渐好转患者才会意识到骰骨引起的相关症状。
无论是内翻结合跖屈还是单纯的内翻位扭伤，腓骨长肌都会在扭伤发生时由于牵张反射而产生强力的离心收缩。尤其是在内翻且跖屈位置下，腓骨长肌对前足施加了向外向背侧的力，产生闭锁位，迫使骰骨发生向外翻错位——向内向下，同时周边韧带也会遭受损伤。（没有合适的图，只好用这张解释滑轮的图来说明骰骨错位方向与腓骨长肌拉力的关系）
另外一类损伤方式是腓骨长肌长期、重复性的过度负荷，引起骰骨位置被带偏。这其中最好发的人群是舞蹈练习者，据一项统计，17%的芭蕾舞演员都出现了骰骨综合征。当然，其他具有大量前脚掌支撑、需要足踝提供稳定性的运动项目也不可避免。有一个研究中，3600名运动员里有4%被诊断出骰骨错位。
上文提到过，踝关节在跖屈位下结构性稳定性更差，所以舞者脚尖支撑或跳跃着地缓冲时，需要腓骨长肌等肌群高度激活来维持足踝稳定。长此以往，骰骨在一次次的牵拉中产生错位，并可导致中足稳定性下降。
诊断评估
之前提到过，跟骰关节本身稳定性很强，因而错位即使发生也通常是毫米级别的。科研实证的结果指出，通过影像学直接判断并不可靠，也没有其他任何一个检查能成为“黄金标准”。因此，对骰骨综合征的诊断通常是基于症状、损伤史、触诊、激惹测试以及诊断性治疗乃至个人经验的综合考量来得出的。
损伤史可以重点看是否有踝关节扭伤经历，以及从事的运动是否包含前文所讲的特点。症状表现前文也已经提过。
触诊是诊断和处理的关键。第一步就是先找到骰骨的位置，可以从脚外侧第五跖骨向脚跟的方向摸起，摸到一处明显凸起，便是第五跖骨粗隆，接着再往内往后就是骰骨的位置。
在跟骰关节与骰跖关节区域触诊时可产生疼痛，无论是在脚背还是在脚底侧按压骰骨也都可引起疼痛。观察脚背通常能发现骰骨区域有局部肿胀。
结合激惹测试可以让判断更准确，但是也并非一定要做，通过症状与触诊结果也可直接进行诊断性处理，但前提是已经排除了骨折等损伤。
常用激惹测试有两个，中跗关节的内收与内翻测试。其实触诊时的按压也是一种激惹。
内收测试操作如下：一只手固定住跟骨，另一只手握住跖骨绕垂直轴施加内收的力。骰骨位置出现疼痛为阳性。
内翻测试：手握的位置不变，给跖骨施加内翻（额状面）以及跖屈（矢状面）即可。出现骰骨区域疼痛为阳性。
此外，还需与其他损伤进行鉴别诊断：如骰骨或跖骨应力性骨折、跗跖关节损伤、跗骨窦综合征、跖外侧神经卡压及腓骨肌肌腱半脱位等。
康复手段
本文仅讨论局部处理。
骰骨错位的康复包括复位与稳定两个基本步骤。本文介绍两类常用的复位方法，一个是康复师操作的“cuboid whip”——“骰骨鞭打”，另一个为患者的自我复位。当然，复位技术也存在其他变位，本文将不一一介绍。
复位前首先按摩整体放松足踝。
“骰骨鞭打”技术中，令患者俯卧，腿伸直时刚好脚伸出治疗床边缘。屈膝约70度，踝关节中立位。站在患者尾侧，双手环握住前足脚背，两手的拇指放在骰骨的脚掌侧稍靠内，并预先施加一定的按压。
嘱咐患者腿部放松，然后治疗师迅速伸直其膝关节并使踝关节跖屈、内翻，整个动作如同鞭打般。在脚踝接触床面的瞬间，在预先给予压力的基础上，两拇指同时向脚背侧且稍偏外的方向给予快速小幅度的推压。操作通常仅进行一次。注意，并不需要用暴力使脚踝最大幅度跖屈和内翻，发力点应集中在骰骨。
另一种方法是患者的自我复位。可以用手或借助小工具。
先说用手的方法。在坐位把要处理的一侧腿盘起来，脚底朝向另一侧。然后一只手握住前足把踝关节和脚趾摆到跖屈与内翻的位置，感受到脚背一侧被拉紧后保持片刻。之后用另一只手在足底一侧将骰骨向脚背侧做快速有力的按压。因为单手操作力道不够，可以每天把上述过程重复2-3次。
同样的方法，可以借助工具来完成。选一个直径大概3cm的小球，最好是橡胶球，硬度与弹性兼顾。放在脚下首先四处滚动放松足部，然后摆在骰骨下方稍靠内，快速向下脚踩小球。每天可进行两次。
复位之后需要进行稳定，可用用简单自制的土方法。用医用胶布剪成2x2cm的小方块，剪大概3-5个，然后直接重叠贴在脚底骰骨位置或者贴在鞋垫上都可以。建议持续使用一周左右。
好消息是骰骨错位的康复效果通常不错，大多数人在1-3次复位治疗后即可恢复。在复位之后的一周内，应当避免剧烈运动。另外，如果触诊发现腓骨长肌非常紧张，也进行放松，但必须清楚放松肌肉是解决不了错位的问题的。足部的红旗征很少，如果处理一个月还没有好转，可以转介给医生。
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