​枳实薤白桂枝汤运用心悟

【摘要】枳实薤白桂枝汤出自于《金匮要略》，为治疗胸痹心痛的经典方剂。本文以笔者临床 使用经验为主，结合历代论述，对枳实薤白桂枝汤的应用提出几点体会:一是方证辨证与抓主证相 结合，枳实薤白桂枝汤的方证为“胸部闷痛或胀痛，痞塞或气上冲感，劳累或情绪激动后加重”，主证 为“胸胀痛，有气向上冲”，临床符合者，多可用之。

《金匮要略》为医圣张仲景所著，被誉为“方书之祖”，对后世医家影响巨大。其中的许多方剂，在今日仍然行之有效。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉 证治第九》，为治疗胸痹心痛而设。如今多用于冠心病心绞 痛、心脏神经官能症、血脂异常、心率失常等疾病的治疗。笔者素来尚经典，严守古训，尊崇经方原配伍、剂量及煎服法， 在临床上常常取得良好疗效。现就枳实薤白桂枝汤的 临证体会阐述于下。

1、对枳实薤白桂枝汤的认识

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》关于枳实薤白桂枝汤的论述为:“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”在后世文献中,枳实薤白桂枝汤的记载略有不同。唐·孙思邈的《备急 千金要方·胸痹第七》作“心中痞气结在胸”；唐·王春编 纂的《外台秘要·胸痹心下坚痞缓急方四首》作“心中痞坚, 留气结于胸中”，名“枳实汤”。关于枳实薤白桂枝汤，历代医家多有论述，清·魏念庭在《金匮要略方论本义·胸痹 心痛短气病脉证治》中言“痰饮水气俱乘阴寒之邪动而上 逆，胸胃之阳全难支拒矣。故用枳实薤白桂枝汤行阳开郁,温中降气……缓缓荡除其结聚之邪也魏念庭认为，枳 实薤白桂枝汤的病机是痰饮水气乘寒邪上逆,克伐胸中之阳气。寒饮上逆,故胁下有气上冲心胸，胸阳不振，寒气留滞于 胸中,故胸中觉胀满，用枳实薤白桂枝汤温通胸阳,行气化饮。清·徐忠可《金匮要略论注·胸痹心痛短气病脉证治 第九卷》言:“留气结在胸,即客气也，更胁下逆抢心,是不独 上焦虚，而中焦亦虚，阴邪得以据之，为逆为抢” ；徐忠可认为其病机是上焦阳气虚衰，客气上逆，留结于胸中，故胸中 痞硬胀满;中焦阳气亦虚衰，寒饮痰浊之邪占据中焦,上逆动 膈,故见胁下气逆冲心的症状。笔者认为，枳实薤白桂枝汤 是由于阴寒凝聚于胸中，导致阳气不得宣发，胸中阳气虚衰, 心阳不得温煦而导致胸闷胸痛，气机欲宣发而不得，故上冲。方中枳实味苦性寒，厚朴味苦性温，薤白味辛性温，枳、朴、源 三者合用，破壅塞而消痹结。瓜萎味甘性寒，可涤痰散结;桂枝味辛性温，可平冲降逆，两药合用，涤痰浊而下冲气;瓜萎、薤白又为治疗胸痹的主药，合用可除痹散结，通阳行气。五 药相合，有通阳开结，泄满降逆之功。

2、运用枳实蕤白桂枝汤的经验

《伤寒杂病论》是中医学的经典著作，后代医家对其论述甚多，各家对于其病证的病机及方药的功效观点不尽相 同,导致后学者如堕迷雾，无所依从。笔者通过学习历代医 家论著，并结合多年临床实践经验，总结出“方证辨证”是把 握《伤寒杂病论》、提高临床疗效的捷径。正如伤寒大家刘 渡舟所言:“要想穿入《伤寒论》这堵墙,必须从方证的大门而入”。方证是用方的指征和证据，以方名证,故名方证。有是证而用是方,方证辨证简便实用,但临床症状纷繁复杂，令人难以把握,故方证辨证亦应与抓主证相结合。主证是“决定全局而占主导地位的证候，是反映某方病 机的最主要的症状体征，一方必有一主证,且一般来说不超 过三个。方证辨证与抓主证是学习古代特别是唐以前古方的法宝，是执简驭繁的方法。

对于枳实薤白桂枝汤,经方大家刘渡舟先生认为其方证是:胸闷或闷痛，彻背连肩，舌苔白腻，脉滑，兼见胁下气逆, 上冲于胸。国医大师何任先生认为其方证是:心窝部感 觉有痞气,从胃脫上逆直到胸胁，使得胸脫部非常不舒适，这种症状如果是突然发生的，多数是实证，宜用枳实薤白桂枝汤。笔者遵从仲景原意，结合多年临床实践，总结枳实薤白桂枝汤的方证为:胸痛，以闷痛或胀痛为主，胸中气塞痞满，或痛连胁下，自觉有气向上窜至心胸甚至咽喉，劳累或情 绪激动后加重，舌苔白腻,脉沉弦或紧。主证为:胸胀痛，有气向上冲。但符合其方证者，多可用之。

3、典型医案

医案一:患者,女,68岁，初诊日期2018年9月17日。主诉:胸口发闷、心前区胀反复发作3个月。现病史：3个月 前患者无明显诱因出现胸口发闷、心前区胀反复发作，气短, 喜长出气，每天均发作，遂来就诊。刻下:胸口发闷、心前区胀，气短、喜长出气，无乏力,偏怕热，纳差，眠差，大便日1行，成形，夜尿1次。查体: 舌红苔薄黄，脉沉弦。中医诊断:胸痹，气滞心胸、痰饮内停证。治则:通阳行气，涤痰逐饮。方用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤，处方:枳壳12 g、薤白40g、厚朴15g、桂枝5g、瓜萎15g、茯苓42g、杏仁16g、生甘草14 g,21剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚饭后半小时温服。2018年10月19 日复诊:患者自诉14剂药后，症状明显缓解，再服7剂后，胸口发闷、心前区胀痊愈;气短、喜长出气好转60%；饮食、睡眠均得到显著改善。

医案二:患者，女,63岁，初诊日期：2018年11月2日。主诉:心前区胀满反复发作1个月。现病史:患者1月前因 工作原因与同事争吵后出现胸前区不适，经一月针灸推拿 （具体不详）等治疗后症状无明显改善,胸口出现胀痛,每天 均有，约20分钟出现1次，数秒后可自行缓解，患者甚苦于 此,遂前来就诊。刻下: 心前区发胀,脾气急，气短，喜长出气，晨起口干,无口苦，偏 怕冷，大便1日1次,不成形，夜尿2次。查体:舌淡红，苔薄 黄，脉沉弦。中医诊断:胸痹,气滞饮停证。治则:通阳行气, 涤痰逐饮。方用枳实蓬白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤,处方: 枳壳15g、薤白40g、桂枝5g、姜厚朴15g、瓜萎15g、茯苓42g、炒杏仁14g、生甘草14g,7剂,水煎服，日1剂,分早、中、晚饭后半小时温服。2018年11月9日二诊:心前区发胀 好转60%,偏怕冷，气短，喜长出气基本痊愈，大便1日2~3 次,不成形，舌淡红,苔薄黄，脉弦细。治疗:效不更方，继用 枳实蓬白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤，改瓜萎为12 g、枳壳 15 g、薤白40 g、桂枝5 g、姜厚朴15 g、瓜萎12 g、茯苓42 g、 炒杏仁14 g、生甘草14g,14剂,水煎服，日1剂，分早、中、晚 饭后半小时温服。随诊:近两周胸前区无发胀感，气短，喜长 出气痊愈。

按医案一患者为老年女性,症见胸口发闷、心前区胀, 气短、喜长出气，脉沉弦。“胸口发闷、心前区胀”是患者最 感痛苦的症状，即为枳实薤白桂枝汤的主证，患者“胸口胀痛,胸中气塞痞满，舌红苔腻，脉沉弦”符合枳实離白桂枝汤 的方证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，笔者认为茯苓杏仁甘草汤的方证为“气短，喜长出气”。此患者胸部的症 状兼有“气短、喜长出气”，符合茯苓杏仁甘草汤的方证，两 方相合，诸症向愈。医案二患者症见心前区发胀，脾气急，气 短，喜长出气，晨起口干,“心前区胀满”是枳实涯白桂枝汤 的主证，“心前区发胀,脾气急，舌淡红苔薄黄,脉沉弦”符合 枳实签白桂枝汤的方证，“气短，喜长出气”符合茯苓杏仁甘 草汤的方证，两方合用，收效甚佳。回顾两则医案:医案一患 者发病并无明显诱因，医案二患者发病与情志不畅有关，从 这两个医案可见,许多疾病难以明确其病因和疾病的机理, 但这并不影响中医的治疗，只要患者的表现符合一方方证, 便具备了使用该方的指征和证据，即可用之。临证时，笔者 越过病因病机和药性，直接抓住“心前区胀满”这一主证，并 判断其符合枳实萩白桂枝汤的方证，而选用枳实蓬白桂枝 汤;并在处方过程中注意蔬白的用量及使用枳壳，取得了满 意疗效。由这两个医案亦可看出，在方证和主证中,主证往 往占据主导地位,故临床采用方证辨证与抓主证相结合的方 法，多有良效。