关于偏头痛的管理，看完这篇文章，没有不会的了！
整理丨八孔的笛子
讲者丨万琪 南京医科大学第一附属医院神经内科主任
来源丨医学界神经病学频道
在综合性医院中，门诊就诊量最高的依次为发热、头痛、眩晕。偏头痛影响着患者的学习、生活甚至工作。并且，偏头痛的临床诊治中，还存在着下面几个问题：
由以上几点可以看出，偏头痛的临床管理亟待规范。目前国内对于偏头痛的诊治提出了“SMART START SEE”的理念，也即智慧管理-预防治疗-药物选择-效果评估-疾病教育。
掌握了这个理念，偏头痛的诊疗就都能一网打尽啦！快收藏起来好好看看！
SMART
偏头痛智慧管理
▍ 偏头痛诊治第一步：偏头痛筛查 Screen
临床上将偏头痛分为原发性头痛和继发性头痛，继发性头痛有一定的病因，原发性头痛没有一定的病因。
在临床中最常见的为原发性头痛，其可分为：偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛。
继发性头痛常见的原因有蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤等。
到目前为止，偏头痛没有明确的病因。临床中对于偏头痛的快速筛查可以进行问卷调查，问卷如下：
偏头痛快速筛查问卷（ID Migraine）
你头痛时有这些症状吗？
近三月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响？【是】/【否】头痛时有恶心或胃部不适吗？【是】/【否】头痛时怕光或畏声吗？【是】/【否】
≥2个回答“是”，则偏头痛筛查阳性
若三个问题，有三个选项结果为【是】，偏头痛的可能性为90%；若有两个选项结果为【是】，偏头痛的可能性为70%。
▍ 偏头痛诊治第二步：偏头痛诊断 Migraine
目前国际上的偏头痛诊断标准主要为症状性诊断和排除诊断，偏头痛诊断标准如下：
偏头痛的诊断标准
A. 符合B-D项特征的至少5次发作
B. 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4—72小时
C. 至少有下列中的两项头痛特征
单侧性
搏动性
中或重度疼痛
日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动
D. 头痛过程中至少伴随下列1项
恶心和（或）呕吐
畏光和畏声
▍ 偏头痛诊治第三步：偏头痛的先兆 Aura
在偏头痛的患者中，约有1/4的患者会出现先兆症状如视觉症状、感觉异常等，在先兆症状出现以后会出现偏头痛。先兆性偏头痛患者容易出现焦虑和抑郁，容易变为慢性偏头痛，更加容易对止痛药物产生依赖。
偏头痛的先兆
A. 符合B-D特征的至少2次发作；
B. 先兆至少有下列1种表现，没有运动无力症状：
完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）
完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和（或）阴性表现（如麻木）
完全可逆的言语功能障碍
C. 至少满足下列的2项：
同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；
至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟
每个症状持续5-60分钟
D.先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛。
偏头痛的分类（亚型）
1.1 无先兆偏头痛
1.2 先兆偏头痛
典型先兆偏头痛
1.2.1.1典型先兆伴头痛
1.2.1.2典型先兆不伴有头痛
1.2.2脑干先兆性偏头痛
1.2.3偏瘫性偏头痛
1.2.3.1家族性偏瘫性偏头痛
1.2.3.2 散发性偏瘫性偏头痛
1.2.4视网膜型偏头痛]
1.3 慢性偏头痛
1.4 偏头痛并发症
1.4.1偏头痛持续状态
1.4.2持续先兆不伴梗死
1.4.3偏头痛性脑梗
1.4.4偏头痛触发癫痫发作
1.5 可能性偏头痛
1.6 与偏头痛可能相关的周期性疾病
1.6.1复发型胃肠功能障碍
1.6.1.1 周期性呕吐综合征
1.6.1.2腹型偏头痛
1.6.2良性发作性眩晕
1.6.3良性发作性斜颈
▍ 偏头痛诊治第四步：头痛的红色预警 Red Flag
头痛的诊断看，最重要的一步在于鉴别头痛的原因为原发性还是继发性，需进行鉴别。如果出现如下症状，必须当心继发性头痛，需进一步完善相关检查，如CT、MRI、腰椎穿刺，进一步明确诊断！
头痛患者进行辅助检查的指征
成年人尤其是50岁后的新发头痛；
有高凝风险的患者（如动脉硬化、脱水、女性产褥期）出现头痛；
有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；
突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）；
与体位改变相关的头痛。如 低颅压头痛；
有发热 ；
伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；
疼痛性质变化 。
▍ 偏头痛诊治第五步：偏头痛的综合治疗 Treatment
积极开展患者教育。了解和去除诱因；
充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等。
药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用。
START
偏头痛预防性治疗
偏头痛的预防治疗应尽早开始，通过临床干预，偏头痛可以达到有效控制。预防性药物治疗是药物干预的重要组成部分。在临床治疗中，识别预防人群，通过有效控制管理，加上应用量表，可使偏头痛的疗效可视化。
偏头痛预防性治疗的目的在于三个方面：
减轻疼痛发作的次数，尽量避免演变为慢性头痛；
减轻头痛的程度、持续时间；
对原有的止痛药恢复敏感性。
偏头痛诊断与防治专家共识组. 偏头痛诊断与防治专家共识 [J][D] ,2006.
▍ 偏头痛预防治疗的指征一：
频繁头痛（Suffers frequent attacks）
临床指南
指南建议
美国神经病学学会（AAN)指南（2000）[1]
频繁头痛
不常见的偏头痛疾病，包括偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛、有持续先兆的偏头痛或偏头痛性梗死（基于专家共识预防神经系统损害）
欧洲神经科学协会联盟（EFNS）指南（2009）[2]
发作≥2次/月
有频繁、长时间或不适的先兆
中国指南（2011）[3]
偏头痛发作持续72小时以上
每月发作频率在2次以上
存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型
▍ 偏头痛预防治疗的指征二：
功能/生活质量损害（Trouble in performing routine activities）
临床指南
指南建议
美国AAN指南（2000）[1]
患者认为尽管有急性期治疗但仍显著干扰日常生活的反复偏头痛
欧洲EFNS指南（2009）[2]
生活质量、工作职责或上学受到严重影响
中国指南（2011）[3]
患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断）
▍ 偏头痛预防治疗的指征三：
急性期治疗不适合（Acute medication is unsuitable）
临床指南
指南建议
美国AAN指南（2000）[1]
急性期治疗禁忌或失败
急性期治疗有不良事件
急性期和预防治疗的费用考虑
欧洲EFNS指南（2009）[2]
急性期药物治疗无效
中国指南（2011）[3]
急性期药物治疗无效或患者无法耐受
▍ 偏头痛预防治疗的指征四：
对症药物使用频率或有滥用风险（Risk of symptomatic treatment overuse）
临床指南
指南建议
美国AAN指南（2000）[1]
急性期治疗滥用
中国指南（2011）[3]
连续3月每月使用急性期治疗6—8次以上
▍ 偏头痛预防治疗的指征五：
有不典型偏头痛表现 There is presence of atypical migraines
临床指南
指南建议
美国AAN指南（2000）[1]
不常见的偏头痛疾病，包括偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛、有持续先兆的偏头痛或偏头痛性梗死（基于专家共识预防神经系统损害）
欧洲EFNS指南（2009）[2]
频繁、持续时间非常长或不适的先兆
中国指南（2011）[3]
偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型
SEE
偏头痛预防性治疗的药物推荐、
效果评估和疾病教育
▍ 选择合适药物（Select the right drug）
欧洲神经病学会偏头痛预防性治疗的推荐药物（2009）
药物
每日剂量
推荐级别
钙离子拮抗剂
氟桂利嗪
5-10mg
A
抗惊厥剂
托吡酯
25-100mg
A
丙戊酸
500-1500mg
A
β-受体阻断剂
普萘洛尔
40-240mg
A
美托洛尔
50-200mg
A
▍ 评估预防治疗的效果 Evaluate treatment efficacy
临床指南
指南建议
美国AAN指南（2000）[1]
1.通过头痛日记监测患者的头痛变化
2.治疗的再评估：如果治疗3-6个月后头痛得到良好控制，可以考虑减量或终止治疗。
欧洲EFNS指南（2009）[2]
偏头痛3个月内每月发作次数减少至少50%即认为偏头痛预防性治疗成功
偏头痛患者日记是治疗评价的必要工具
中国指南（2011）[3]
患者需要记头痛日记来评估治疗效果，并有助于发现诱发因素及调整的习惯。
偏头痛发作频率降低50%以上可认为预防性治疗有效
有效的预防性治疗需要持续6月，之后可缓慢减量或停药。
▍ 偏头痛疾病教育 Educate migraine patient
偏头痛是可以有效控制和预防的疾患，临床医生要帮助患者确立科学和理性的防治观念与目标；
应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；
应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。
参考文献：
[1]Silberstein S D. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology, 2000, 55(6): 754-762.
[2]Evers S, Afra J, Frese A, et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine–revised report of an EFNS task force[J]. European journal of neurology, 2009, 16(9): 968-981.
[3]李舜伟, 李焰生, 刘若卓, 等. 中国偏头痛诊断治疗指南[J]. 中国疼痛医学杂志, 2011, 17(2): 65-86.
