清窍清阳相关学说是以升降理论、气血津液理论和脏腑理论为主要基础，来研究眼、耳鼻咽喉、口齿唇舌等头面诸窍器官生理病理及其疾病防治规律的学说，是五官科尤其是耳鼻咽喉科最重要的基本理论之一。清窍清阳相关学说是我国著名的中西医结合耳鼻咽喉科专家谭敬书教授所提出来的，对于提高和发展耳鼻咽喉科学术理论，更好地指导专科临床、教学、科研，均具有重要意义。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成
一、清窍与清阳的概念
清窍一词来源于《临证指南医案》：”耳为清空之窍，清阳交会游行之所。”清空之窍，即现在所说的清窍、空窍。所谓空窍，空者，孔也，即孔窍。《简明中医词典》：”空窍，泛指体表的孔窍，包括九窍，汗窍，津窍，精窍。”《医部全录。脏腑身形。脾》：”夫口鼻耳皆为空窍。”《脾胃论》指出：”夫三焦之窍开于喉，出于鼻”，故耳鼻咽喉皆为空窍。诸空窍位于人体上部或体表，乃清阳游行交会之所，故亦称清窍。
何谓清阳?清阳是与浊阴相对的概念。
祖国医学根据阴阳对立统一规律，用清阳、浊阴来阐述人体较为普遍的生理、病理现象。以升降运动而言，性主乎升者曰清阳，性主乎降者曰浊阴；以内外、上下、表里而言，趋于外、上、表者称清阳，趋于内、下、里者称浊阴；以形质而言，质轻无形者称清阳，质重有形者称浊阴；以邪正而言，清阳指正气，浊阴指邪气；以功能与物质而言，清阳既指功能，亦可指物质，而浊阴只指物质。如《素问。阴阳应象大论》说：”清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊归六腑。”清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生真胀。”意思是说阳主气主升，阴主形主降，故阳气出于上窍，浊阴泄于下窍；趋外、卫外者属阳，趋内、内守者属阴，故清阳(机体营养物质中趋陈于肌表者，如气血津液)发腠理，浊阴(营养物质中的回收代谢产物及内藏于脏腑者，如精血津液)走五脏；四肢属外，趋外者阳也，六腑传化物而下，趋下者阴也，故浊阴(如饮食物)归流于六腑，清阳(饮食物中精微部分，并趋于外而起营养作用者)充实于四肢；清阳属功能，其衰于下，故食物不化而生飧泄，浊阴属病邪(如寒湿生冷之物)，其滞于上(中焦)故生真胀。由此可知，从阴阳属性来认识，清阳泛指体内清轻升发之物与机体的某些生理功能是机体提供给各种形体组织器官以维持其正常生理活动所需的营养物质及某些形体组织器官的功能；浊阴泛指体内重浊、性降、内守的物质。是机体的代谢产物(生理的、病理的）或体内致病物质。但清阳与浊阴在特定的环境里，则各有不同的含义，就清窍清相关学说而言，清阳是指肌表、空窍、头面等器官得以温煦、濡养、护卫的物质，主要有气、血、津、液（包括肌表及空窍的生理性分泌物如涕、唾、泪、耵聍等）。如马莳说：”凡人身之物有为清阳者焉，如涕、唾、气、液之类。”
二、清窍清阳相关学说的基本观点
1、清阳出上窍论在生理学上，清窍清阳相关学说重视清阳升发，强调清阳升发对眼、耳鼻咽喉、口齿唇舌等诸清器官的温煦、濡养、护卫的关系，同时特别重视脏腑-清阳-清窍之间的关系。
《素问。阴阳应象大论》说：”清阳出上窍”，”阳气出上窍”。《临证指南医案》说：”耳为清空之窍，清阳游行交会之所。”清阳升发上行，充塞巅顶，游行交会于清空之窍，则气血津液上行承，清窍得以温煦、濡养、护卫，功能有司，诸窍通利，耳目聪明，声音宏亮，嗅觉、味觉灵敏。《灵枢。邪气脏腑病形篇》说：”十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为嗅，其浊气走唇舌而为味。”所谓晴者，视物之明也。此皆”清阳出上窍”之谓。又《脾胃论》云：”饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，散满皮毛；升者，充塞颠顶，则九窍通利......”。《医学纲目》说：”耳目亦必阳气所加，始能聪明，是故......耳目之阳气虚，则阴血不能自施而聪明失矣”。故清窍通利，功能正常，必赖清阳升发之功。
升降之理，清升浊降，阳升阴降，升中有降，降中有升，升已而降，降已而升。生命未已，升降不息。阳升，则阴血津液得以上升承；阴降，则窍道通畅而无壅阻之蔽。故清升浊降，则窍道自利，气血流畅而无郁滞之虑，津津常润而无湿浊凝聚之忧。然清阳之充沛，清阳之升发，与脏腑关系密切，其中尤与中焦脾胃，上焦心肺，下焦肾元关系密切。
脾胃主运化水谷，为气血生化之源，脾胃健运，则清阳之气升发无穷而充沛。脾胃属土，土生金，滋养上焦心肺。《灵枢。动输》说：”胃为五脏六腑之海，其精阳气上注于肺。”《脾胃论》云：”夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺。”故脾胃健，则肺气充，益助清阳升发。又脾胃为升降枢纽，主升清降浊。《张氏医通》卷1说：”脾气上升则为清阳。”《灵枢。动输》说：”胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑......”。此乃脾胃行清气而上者也。若中焦脾胃虚，则清阳升发不及，或气血生化不足，心肺失养，上焦宣发不及，是谓清阳不升，空窍答养而受病。故东垣有”肺之脾胃虚论”，”脾胃虚则九窍不通论”
心肺为清阳之主。心主血，肺主气，心肺健则气血充沛，清阳升发。《灵枢。决气》说：”上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《素问。六节脏象论》说：”天食人以五气，地食人心五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。”心肺居上焦，主宣发、肃降。宣发与肃降相辅相成，宣发畅则清阳升，清阳升则浊阴降，浊阴降则肃降行，肃降行则宣发不息。是以心肺和畅，则清升浊降，循环无端。若心肺虚，则宣发不及，肃降不行，以致清阳不升，浊阴不降，空窍受病。如《素问。脏气法时论》说：”肺病者......虚则少气，不能报息，耳聋嗌干。”《素问。五脏别论》说：”心肺有病，而鼻为之不利也”。
肾居下焦，寓元阴元阳，为水火之宅脏，有升有降，藏精而主纳气，精又能化气生血，以滋养清阳。元阴元阳固藏，上以温煦心肺、脾胃，外以充实卫气，所谓”卫出于下”。脾胃者清阳之源；心肺者清阳之主；卫气者，卫外之气也，清气也，温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，卫养清窍，均有赖于肾元滋生奉养，故肾为清阳之根。
总之，脏腑功能是清阳的源泉和清升浊降的动力。脾胃之升，心肺之宣，肾元之滋，则气血津液上输空窍，是谓升清阳；肺之肃降，脾胃之运化(水湿)，肾元之摄纳，则气血宣畅而不郁滞，津液敷布而不停聚、走泄，是谓降浊阴。故脏腑虚，清阳升而不至，浊阴降而不达，则清浊混乱，窍病由生。诚如《医林绳墨》所谓：”盖浊气出于下，清阳升于上，然而清浊之不分，则窍隙有闭塞者焉。”
2、清浊升降失调论在病因病理学方面，清窍清阳相关学说重视和强调清浊升降失调对清窍疾病的发病学作用及其在清窍病理变化中的主导作用。在耳鼻咽喉科，认为其疾病发生发展，主要是由于清阳不升，浊阴不降(上干)所致。其中尤其重视清阳不升，以及由于清阳不升所致的浊阴不降对耳鼻咽喉疾病发生发展的主导作用。耳鼻咽喉是清阳游行交会之所。《医方辨难大成。上集》卷72说：”人身之清阳上升而无阻滞之为害，则一切空虚之窍有宣畅透发之乐；人身之浊阴下降而无凝碍之为殃，则凡属污秽之气有消融净尽之休。藉非然者，清阳为浊阴所挠，浊阴于清阳有锢蔽，则壅而上行，即有以闭其空洞之道，据而下聚，则有以塞其降除之路，病必迭生，证有难名矣。”因此，清窍清阳相关学说所研究的病症有一定的范围，它不是以急性、慢性为界，而是以虚证主要是气阳虚证，由气阳虚证所致的气血津液不足以及由此引起的邪毒侵袭或邪毒滞留等种种虚实闪夹杂证为重点。
清阳不升。阳不升，则气血津液难以上承，耳鼻咽喉诸窍失于濡养、温煦和护卫，功能失司。《脾胃论》说：”胃者行清气而上，即地之阳气......清气不升，九窍为之不利。”九窍不利者，耳聋目蒙声嗄鼻塞，清窍失职之谓也。如《素问。阴阳应象大论》说：”年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣具出矣。”《素问。脏气法时论》说：”肺......虚则少气，不能报息，耳聋嗌干。”《保婴撮要》说：”脾气不足，或胃中清气不升，皆足以致音。”《寿世保元》说：”耳者属肾......若耳呜、耳痒、耳聋者，皆属肾气虚，水不上流，清气不升所致。”《杂病广要》说：”清阳者，气也。气不足，则不能上达，以致头目空虚，而目晕时作矣......谓之气虚眩晕亦可。”临床上，清阳不升所致窍病，在耳鼻咽喉科主要引起耳呜，耳聋，眩晕，嗅觉减退或丧失，声嘶音怯，吞咽无力，食物难下等功能性病变，患者多质清脉细，外形不足，检查可见肌膜干燥，少津，枯萎，色泽淡白，筋肌弛缓(如声带、咽腭、面颊等），局部与全身多无红肿阳实之症。
又清阳不升，耳鼻咽喉失于濡养，护卫，则容易遭受邪毒侵袭而为病，所谓”正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”是也。如《明医杂著》说：”鼻塞若因饥饱劳役所伤，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭。”《医方考》说：”人身之上，天之阳也。故六气皆会于面。阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕。”清窍失于濡养、护卫，则正气不足，驱邪不力，邪毒容易滞留，所谓清阳不升，则浊阴不降也。故临床上，体弱清阳不升之人，耳鼻咽喉往往容易发生病变，或容易迁延成慢性病变；而耳鼻咽喉慢性病变或反复病变者，亦多见有脏腑亏虚，清阳不升，以及浊阴不降(上干)，邪毒滞留等本虚标实，虚实夹杂之证。
浊阴不降(浊阴上干)。浊阴不降者，浊阴之邪结滞，凝聚于清窍之位。《三因极一病症方论》说：”鼻为清气道，或七情内郁，六淫外伤，饮食劳逸，致使清浊不分，随气壅塞，遂为清涕，鼻洞浊脓，脑丝，衄血，息肉，久而为鼻邕”。《医学准绳六要》说：”气虚之人，气弱不能上升，则鼻塞滞......口不知味，或耳聋目昏。良由大气弱，不能上冲，浊气得以擅权，是虚为本。痰火为标也。”临床上，浊阴不降或上干清窍，指邪毒滞留，气血瘀滞，津液停聚，痰浊凝结。在耳鼻咽喉科常表现为小结，息肉，肉芽，肌膜肥厚，肿胀，分泌物难净(如耳脓，鼻涕等)，积液(如鼓室积液，囊肿等)，水肿(如声门，悬雍垂，膜迷路等)，咽内淋巴环组织的增生，肥厚，以及血管迂曲，扩张，粘膜下出血等客观体征，并引起相应症候。
3、升清降浊论在治疗学方面，清阳相关学说重视和强调眼、耳鼻咽喉、口齿唇舌等诸清窍疾病的防治以升清阳，降浊阴为指导思想，特别重视益气血，升清阳和升中有降，降中有升的扶正祛邪法则的应用。
升清阳。根据清窍是相关学说的认识，清阳是指肌表、空窍、头面等器官得以温煦、濡养、护卫的物质，主要有气血津液等。因此升清阳就是培补和升发气血津液，使之游行交会于清空之窍，在临床上，升清阳往往以补益脾胃、心肺、肾元为主，配合清轻升提之品，以达到补脏腑，益气血，升清阳的效果。在耳鼻咽喉科，补脾胃以升清阳，注重健脾益气升阳，常用补中益气汤，益气聪明汤，参苓白术散等加减减。补心肺以升清阳，注重益气宣肺升阳，常用升陷汤，玉屏风散，丽泽通气汤等加减。补肾元以升清阳，注重填精固肾升阳，常用六味地黄汤，补骨脂丸，金匮肾气丸加减。
降浊阴。根据清窍清阳相关学说的认识，浊阴是指导致清窍疾病发生发展的病邪。从耳鼻咽喉科临床看，主要有寒邪，热邪，郁火，虚火，痰湿，停饮，脓液，瘀血，逆气等。因此，降浊阴有多种治法，如通便降浊法，药用大黄，芒硝，枳实，郁李仁，火麻仁，或木通，小蓟，淡竹叶等。清热法，如清上焦心肺之热，药用黄芩，桑皮，黄连等；清中焦脾胃之热，药用石膏，知母，栀子之类；清下焦肾元之虚火，药用酒炒知柏之类。降逆法，药用法夏，旋复花，代赭石，磁石之类。温里散寒法，主要是温肺脾肾，药用细辛，丁香，干姜，附子之类。利水渗湿法，药用泽泻，车前，茯苓，苡仁，木通之类。除痰散结法，药用半夏，夏枯草，玄参贝母，牡蛎，昆布，海藻之类。活血化瘀法，药用桃仁，红花，丹参，归尾，三棱，莪术，穿山甲，水蛭之类。排脓化浊法，药用苍耳子，白芷，桔梗，藿香，石菖蒲，穿山甲，皂角刺等。
临床上，升清法与降浊法多同时配合运用，多以升清为主，使升中有降，降中有升，共凑扶正祛邪之功。在灵活运用中，十分讲求补虚不敛邪，升阳不助火，降浊勿降气，祛邪勿伤正。
㈢清窍清阳相关学说源流
早在《内经》中，关于清窍与清阳的关系已有初步认识。如《素问。生气通天论》认为，清阳出上窍；阳气出上窍；阳气者，房劳则张，导致耳闭不可以听，目盲不可以视；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。《素问。阴阳应象大论》认为，年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，涕泣俱出等，但尚未形成系统的理论，秦汉至宋代，也一直未引起医家们的重视。
金元时代，李东垣继承和发展了《内经》有关胃气、清阳、清出上窍等方面的认识，并把他所倡导的脾胃学说运用到眼、耳鼻咽喉科领域，从而，初步形成了清窍清阳相关学说的理论。李氏的观点在当时主要有三个方。其一认为清阳出上窍，而清阳之气来源于脾胃，具有温煦、濡养、护卫机体和诸清窍器官的功能。如《脾胃论》指出：”胃气者，谷气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也......分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”“胃者行清气而上，即地之阳气也，积阳成天，曰清阳出上窍。”因而创立了脾胃清阳清窍(上窍)这样一种生理关系的理论观点二，对清窍疾病的病机，特别强调脾胃虚弱，清阳不升。他认为，脾胃行清气而上，脾胃虚弱，则清阳不升，以致阴火上乘，或阳道不行，九窍为之不利；另一方面，九窍为五脏所主，而五脏俱受气于胃，脾胃虚弱，则五脏无所禀受，九窍失于阳的护养而为病。其三，在治疗方面，李氏认为，脾胃虚弱，清阳不升者，当以补胃，升清阳为原则，用诸风药升发阳气，以辛甘温药接其升浮，使之发散于阳分而令走空窍，于是浮者阳气散满皮毛，者充塞头顶，则九窍通利。其所制的补中益气汤等在耳鼻咽喉科运用较多的方剂，均体现了这一治疗原则和用药思想。在《兰室秘藏》、《脾胃论》、《东垣试效方》等书中，对耳鼻咽喉的一些病症，如耳呜、耳聋、喷嚏、鼻流清涕、鼻息肉不通、不闻香臭、咽干等的病机分析治则治法，均体现了清窍清阳相关学说的基本原理。
明代薛氏父子首先把这一学说扒广应用到咽喉科。薛己《薛氏医案》指出：”喉喑者，或因脾气不足，或因胃中清气不，皆足以致喑。”并积累了用补中益气汤为主治疗用药的宝贵经验。其后，陈实功进一步描述了脾气不足所生咽喉病症及其局部体征的某些特点，如《外科正宗。咽喉论》说：”色淡微肿，小便清白，大便自利......上午痛者属气虚，补中益气汤加麦冬、五味、牛子、玄参。”明代张三锡发展了清阳不升则浊阴不降及其与清窍疾病的关系的认识。张氏之前，关于浊阴不降或浊阴上干清阳之位与清窍疾病的关系，汉代起即已有所论述。如张仲景《伤寒论》160条指出：”伤寒，吐下后，发汗......气上冲咽喉，眩冒”，注释家们多从浊阴上干的病机解释。至宋代，则把浊阴不降的病机明确的引用于鼻科领域，如陈无择《三因极一病症方论》说：”鼻为肺之阊阖，吸引五臭，卫养五脏，升降阴阳，故鼻为清气道。或七情内郁，六淫外伤，饮食劳逸，致清浊不分，遂为清涕、鼻洞浊脓、脑丝、衄血、息肉、久而为鼻”。所谓”清浊不分”，正是浊阴不降，干于清道。尔后，明代方隅根据陈氏的论述，邮其治疗原则，如《医林绳墨》说：”鼻者肺之官，喜清而恶浊也。盖浊气出于下，清气升于上。然清浊[之不分，则窍隙有所闭塞者焉，为痈、为痔、为衄、为涕，诸症之所由也。在治者，须以清气为主，又降火兼之......”。同时在耳鼻咽喉领域更明确指出：”盖咽喉之症，皆由肺胃积热甚多，痰涎壅盛不已，致使清气不得上升，浊气不得下降，于是有痰热之症见焉。”并主张用清痰降火之法治之。上述张仲景、陈无择、方隅等医家的论述，在认识上基本上是一致的，可归纳为：不同的病因，导致浊邪上干或浊阴不降，则清窍受病；治之法以降浊祛邪为主。张三锡综合了方隅、李东垣等医家的观点，提出了清阳不升，浊阴不降，强调正虚邪实致病的观点及其治法。如《医学准绳六要》说：”痰火郁结于上焦胸中盲膜之上，上窍不通，则元门闭密而鼻不闻香臭，口不知味，或耳聋目昏，良由大气不能上冲，浊气得以擅权，是虚为本，痰火为标也，当用补中益气汤加升、柴诸风药引上行，兼用清上化痰开窍丸药，戒性慎口，久之自痊。”张氏的论述弥补了李东垣在清窍清阳相关学说的理论及实践方面，侧重清阳升发忽略浊阴不降的缺陷。上述方隅等医家以及张三锡的观点，均具有一定的代表性，从不同的方面道出了清阳不升，浊阴不降二者的辩证关系及其治法，对清窍清阳本着学说的发展具有一定的影响。
继张三锡之后，明代龚廷贤首先在耳科领域把清气不升与肾虚联系起来，从而冲破了李东垣单纯的脾胃虚清阳不升的认识范畴。如《寿世保元》说：”耳者属肾......其耳呜、耳痒、耳聋者，皆属肾虚，水不上流，清气不升所致也，从补益门治之。”龚氏的论述，充实和发展了清窍清阳相关的理论，但遗留了清气不升为什么与肾虚有关，其具体治则治法如何这样一个问题。从文献资料看，后世乃至今人仍没有在这方面进行过深入的探讨。
清代喻昌首创”大气论”，认为”身形之中，有营气，有卫气，有宗气，有脏腑之气，有经络之气，各为区分。其所以统摄营卫、脏腑、经络而令充周无间。环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持......五脏六腑，大小经络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”(《医门法律》)。但喻氏之论，未涉及清窍。近代张锡纯进一步充实发展了喻氏理论，认为胸中大气，即上焦阳气，以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之气为宅窟，能撑持全身，为诸气之纲领(《医学衷中参录》)。并把这一理论运用于咽喉科，强调侈中大气下陷对某些咽喉病症的影响。如他用升陷汤(生箭芪，知母，柴胡，桔梗，升麻)治疗”失音半载渐觉咽喉发紧，且常溃烂......”案，以及”夜不能言，并不能息”案。认为大气下陷之后，”其咽干者，津液不能随气上潮也”。可见张氏的理论结合了李东垣和喻昌二家之言，强调上焦心肺阳气下陷，对李东垣强调中焦脾胃虚弱，清阳不升的观点，又是一个突破，为清窍清阳相关学说的继承和发提供了新的理论与实践经验。
当代医家欧阳琦在《证治概要》中论述鼻症时指出：”阳明脉起于鼻，交中。脾胃生发之气不能上升，邪塞空窍，亦可使鼻塞不利。此类鼻塞，即李东垣所谓九窍不利证之一，多见于饥饱不时，劳倦过度之人，体虚患鼻渊而过用寒凉者，亦可产生，其证倦怠少气，面色黄，香臭不分，涕下如注，但腥不臭。”
以上，自李东垣以《内经》理论为依据，初步创立了清窍清阳相关学说的基本理论之后，后世医家的继承、充实和发展，概括起来主要有四个方面，一是以薛氏父子为代表的医家，把这一学说首先推广应用到咽喉科领域；二是以陈实功为代表的医家，不断地对清阳不升所致的清窍病症及其体征特点等的新的发现、认识和总结；三是以方隅、张三锡为代的医家对清阳不升与浊阴不降的辩证关系及其对清窍疾病的影响作了进一步的探讨；四是对清阳不升与脏腑的关系，元代李东垣首创(中焦)脾胃虚，明代龚廷贤认为(下焦)肾元亏虚，近代张锡纯提倡上焦(心肺)阳气下陷。因此，现代认为清阳不升与上、中、下三焦之心肺、脾胃、肾等脏腑有关。
但是，清窍清阳相关学说还有待于进一步充实、发展和完善。特别是关于清阳不升，浊阴不降在耳鼻咽喉科领域中相互关系及其对病症的影响；关于心肺、肾与清阳关系的认识，以及由心肺、肾虚所引起的清阳不升致清窍病变的辩证论治等等，还有待于进一步探讨。
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