多模态影像技术对肝脏感染性疾病的早期正确诊断和患者的治疗及预后意义重大,尤其是对于化脓性感染及真菌感染的患者,因为这部分疾病凶险,如果没有得到早期及时诊断及治疗,致死率比较高。
近期,Bachler 等学者在 Radiographic 上发表了一篇有关肝内感染性疾病的多模态影像诊断的综述,主要通过超声(US)、CT 及 MRI 对肝内细菌、病毒、寄生虫及真菌感染的典型或常见影像特征做了详细描述。
细菌感染
1. 化脓性肝脏疾病
US:微小脓肿(小于 2 cm)多表现为低回声结节或边界不清的散射肝回声,大脓肿依据脓肿内成分不同可以表现为高低回声不等(图 1);
CT:多表现为边界清,低密度,环形强化类圆形肿块, 典型征象是「双环征」或「蜂窝征」(图 2),邻近肝实质水肿并一过性强化;
MRI:多表现为长 T1 长 T2 信号,但是脓肿中央信号可随病灶内成分改变而改变,典型征象(双环征)同 CT,内环早期并持续强化,外环晚期强化(图 3),DWI 呈高信号。
2. 细菌性肉芽肿性病变
(1)肝内结核
可表现为小结节:常见,也常被称为粟粒性结核,该型常同时累及脾脏、肺,常常因为病灶太小而在影像学上无法探及,而仅表现为肝肿大。当可探及时,US 表现为弥漫性回声增粗,CT 表现为 0.5~2.0 mm 低密度结节,没有明显强化环(图 4),治疗后病灶内可见钙化,MRI 表现为长 T1 长 T2 信号;
或表现为大结节:少见,可单发或多发,典型表现是低回声、低密度、增强后可见环形强化,MRI 表现为长 T1 信号,T2 信号随病灶内成分改变而不一致。
(2)巴尔通体病(猫抓病)
多发 3~30 mm 坏死性肉芽肿性病变。US 表现各异,无特异性;CT 表现平扫呈等或低密度,增强后可表现持续低密度或等密度或边缘轻微环形强化(图 5);MRI 表现为长 T1 长 T2 信号,脾脏可同时受累。
HIV 患者感染巴尔通体可同时并发肝脏杆菌性紫癜,US 表现为多发小、圆形低回声结节,CT 表现为多发低或高密度肿块,T2 为高信号,增强后可球形、离心或向心性持续强化。
急性细菌性肝炎,这类疾病经常没有异常影像表现或者没有特异性影像表现。
病毒感染
US 表现为肝肿大,肝实质回声减低,肝脉管区回声相对增强、增粗,呈「满天星」征;
CT 表现肝脏门脉间隙水肿、不均匀强化,可能会出现强化减低区;
MRI 表现为长 T1 长 T2 信号。需要注意的是有时急性肝炎影像表现并无异常。
寄生虫感染
1. 阿米巴脓肿
70%~80% 表现为单发且位于右叶,30% 有隔膜,邻近肝包膜。
US 表现为低回声、类圆形均匀回声肿块,内部回声水平较低,无可探及壁回声,远端回声增强效应。
CT 表现为边界清楚、水样密度且环形强化肿块,包膜常被描述成「环征」或「双环征」。
MRI 表现类似其他化脓性病变。
2. 棘球绦虫感染
有时仅凭影像特征就可诊断,尤其是当病变内有子囊形成时。
US 表现可分为六期:
囊性肿块期,表现为液性无回声区,囊壁模糊;
1 型,表现为单室液性无回声区且囊壁清晰,有时改变体位可见棘球蚴砂样回声呈「暴风雪征」;
2 型,多囊多分隔囊性肿块且囊壁清晰,被包虫体隔离的子囊部分或完全充填在母囊呈「车轮辐射征」;
3 型,单室液性回声内漂浮的隔膜呈「水上浮莲征」;
4 型,囊性肿块内混合有高低回声呈「羊毛球征」(图 8);
5 型,部分或完全钙化。
CT 表现同超声表现,单室,伴子囊,部分或完全钙化,囊壁平扫呈高密度,子囊密度相对低于母囊(图 9),亦可见「水上浮莲征」。
MRI 表现囊壁由于钙化或纤维化呈低信号,母体多呈长 T1 长 T2 信号, 子囊出现时 T2 信号相对母囊高,增强后囊性成分及隔膜不强化,囊壁延迟期可有轻微强化(图 10)。有些病变可含有气体或脂肪成分(图 11)。
3. 肝片吸虫病
US 表现多位于肝包膜旁,分支状、边界不清,低回声结节(图 12),胆管壁及胆囊壁增厚或胆总管及肝内胆管轻度扩张,如果吸虫存活可见蛇样回声在胆道内移动。
CT 表现类似 US(图 13、图 14),有时合并肝门淋巴结肿大及肝包膜下血肿。
MRI 表现有五种类型:①肝周或肝包膜旁炎症;②肝包膜下线样轨道;③节段性肝脏炎症;④环形强化的脓肿;⑤局部肝炎后纤维化。
4. 血吸虫肝病
US 表现为门脉间隙及其分支周围的高回声纤维化组织,呈「鱼鳞征」,曼氏血吸虫有时呈「牛眼征」(高回声纤维化组织包绕无回声门脉及其分支);
CT 表现为日本血吸虫典型的「龟壳征」,伴有肝实质散在均匀分布低密度纤维化组织;
MRI:隔膜呈等长 T1 长 T2 信号,门脉间隙纤维化组织可见延迟强化(图 15)。
5. 支睾吸虫病
US 表现为小的肝内胆管的轻微到中度扩张,伴有胆管结石或残骸,没有大胆管的梗阻扩张或梗阻性肿瘤。CT 及 MRI 表现类似超声(图 16)。
真菌感染
1. 念珠菌感染
US 表现分为四种类型:①「轮中轮征」,多发低回声结节,并见双环,内部高回声环代表炎症细胞,外纤维化低回声环;②「牛眼征」,炎症肿块和外环;③低回声结节;④低回声纤维化或钙化结节。
CT 表现多发小的低密度肝脾结节,并可见部分可能由假菌丝形成的高密度结节,动脉期比其他期相更有利于病灶显示。
MRI 表现长 T1 信号长 T2 信号,部分动脉早期可见强化,真菌脓肿 DWI 呈高信号。
2. 组织胞浆菌病:类似念珠菌感染影像表现,多发肝脾小结节。
总结
影像学对于肝脏感染性疾病非常重要,有利于疾病早期的发现、诊疗,US 表现经常无特异性,但综合 CT、MRI 特征,可以为临床鉴别诊断提供重要信息,尤其是当临床表现一致而无法鉴别诊断时。
临床或影像学怀疑肝脏感染的诊断思路图
图 20 诊断思路图
编辑: 刘芳
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