为了研究在我院（Sushrut医学科学研究所、研究中心和骨科研究所,Ramdaspeth,印度那格浦尔）不稳定型转子间骨折的治疗效果，并探索导致预后较差的因素。我们进行了一项前瞻性研究。2014年9月至2015年11月，有外伤史并通过X光片诊断为股骨不稳定型转子间骨折，且进一步行CT扫描的患者入选本研究。入选标准为：成人患者、股骨不稳定型转子间骨折、患者可以耐受手术，且完成6个月以上的随访。排除标准包括：患者不接受手术、除骨质疏松之外任何原因导致的病理性骨折、开放性骨折，以及妨碍评估的神经或精神疾病。该研究获得了机构委员会审查（SIMS／2014／res 16）。
根据AO分型[21]对骨折进行分类。此外，我们增加了现有分类以便准确地描述骨折类型，和在多个平面固定粉碎骨折的措施（Babhulkar改良分型）（图4）。
图4：Babhulkar基于三维CT重建对股骨转子间骨折OTA分型进行改良。方框内圈住的为不稳定型转子间骨折，进一步细分为A、B和C亚型。A型：CT可见转子外侧壁骨折；B型：CT可见后壁骨折；C型：侧壁爆裂、后壁骨折，同时内侧柱（小转子）分离，整体粉碎。
患者的人口学特征和临床信息详细记录于一个专门设计的表格中，随后录入进计算机数据库。采用Harris髋关节评分对预后做出评价。
采用单因素方差分析对数据进行分析（SPSS 11.5）；P值小于0.05被认为是有统计学意义。
麻醉师决定麻醉术式的选择。患者接受常规手术操作固定，选用的内固定有DHS、Sirus钉、PFNA2钉。基于术前密封信封内的示意图对不同患者采用不同方式治疗。所有骨折均牢靠固定，必要时结合转子重建（使用单环或双环钢丝法）。
于手术床上、在C型臂透视下评估骨折情况，并牵引下复位骨折。于股骨外侧壁处切开皮肤，使用巾钳和复位钳辅助复位骨折。通过钢丝导向器将环扎钢丝置入。缓慢收紧环形钢丝（单或双），从前后方向，复位固定转子间的骨折块。随后，常规置入DHS钉或头颈髓内钉。从前往后环扎大转子的钢丝环和环扎小转子固定内侧柱的钢丝环，均在置入内固定物后进一步收紧。
我们对86例随访满6个月的不稳定型股骨转子间骨折患者进行评估。他们的平均年龄为68.85岁（23-87岁）。其中19.76%的患者出现在年龄≥80岁。58.13%为男性，41.87%为女性（图7）。骨折类型如图8所示。
图7：患者性别分布图
图8：所有患者AO分型示意图
平均受伤至手术的时间为4.6天（1-25天）。手术延迟的因素包括：患者就诊距离较远；或有其他合并症，需要在术前调整身体状况（图9）。根据骨折形态，使用了十种不同的治疗方法，如图10所示。
图9：自受伤至手术的时间。
图10：患者实施的手术方案
手术时间、透视量及置入物的技术问题在各治疗组之间均无显著性差异（P＞0.05）。术中未出现股骨干骨折或原骨折线下沿的病例。术后各组患者在内科并发症、开始物理治疗、活动和出院的时间等方面无差异。
大多数患者术后6周的Harris髋关节评分较低（表2和3）。术后3个月时，47.67%的患者评分较差，31.39%评分一般，15.11%评分较好，5.83%评分极好（表4和表5）。6个月结束时，18.60%的患者评分较差，25.58%评分一般，27.92%评分较好，其余27.92%的患者评分极好（表6和7）。
并发症的总发生率为11.62%。50%的并发症发生在髓外组，3例出现在PFNA2组，2例出现在Sirus钉组。表8总结了10例患者的并发症。图11和12为本研究中的两个病例。
图11：76岁的老年女性，家中跌倒。股骨转子间骨折改良AO/OTA分型31 A3.3.C（外侧壁爆裂、后壁骨折、内侧柱（小转子）分离，整体粉碎）。先用双钢丝环扎，然后予以PFNA2（Depuy Synthes）固定。术前X线。a）术前三维CT扫描图像；b）术中手术过程图示；c）术后X光片和骨折固定模型图。
图12：45岁老年男性，转子间间骨折改良AO/OTA分型：31 A3.1.B（后斜位CT可见后壁骨折）。采用单钢丝环扎、PFNA2（Depuy Synthes）固定。术后3维CT扫描可清楚显示钢丝及被固定的骨折块位置；b）术前三维CT扫描；c）术后X光片；d）术后三维CT显示单钢丝环扎固定内外侧、及后壁；e）术后3个月x线，病人完全负重。f）单钢丝固定模型示意图。
股骨转子间骨折是一种常见的髋部骨折，尤其对于中老年骨质疏松人群。因此，其治疗也是临床医师和科研人员持续关注和讨论的问题。通常发生于低能量创伤。由于老年骨质疏松人群的增加，股骨转子间骨折的发病率呈上升趋势。治疗的主要目标是尽快恢复到患者骨折前活动水平。
手术仍然是降低并发症发病率和死亡率的首要选择。有趣的是，不稳定型股骨转子间骨折的治疗已经被争论多年。已经确定的可影响预后的因素包括：患者的年龄、一般身体状况、骨折治疗时间和固定的稳定性。选择何种置入物固定不稳定型股骨转子间骨折最佳，仍然是一个争论已久的话题。不同研究者支持不同固定物，并声称其具有较其他方法更多的优势。
DHS首先由Clawson在1964年引进。由于其良好的治疗效果、较好的医师使用体验、低不愈合率和手术失败率，仍被做为内固定选择之一。它可使骨折断端加压。故仍可应用于稳定的股骨近端骨折的治疗。
DHS因其生物力学特性，可促进骨折愈合。但手术时创伤相对较大，解剖复位骨折需切开更多的软组织。所有这些都增加了并发症发病率、感染率和失血量。增加髋内翻的发生率，而且在骨折愈合之前无法下地负重。且侧壁钢板和螺钉的置入可使骨皮质更薄弱。导致内固定失败常见的原因有：不稳定的骨折、骨质疏松、未解剖复位、内固定失败，股骨头拉力螺钉置入位置不佳。
对于不稳定型股骨转子间骨折，轴向伸缩和旋转稳定性的控制置关重要。且微创置入髓内固定物，对于老年患者耐受性更好。近些年，从大转子处进针插入髓内钉进行股骨近端重建的技术已逐渐普及。髓内置入物已被证明较髓外置入物有更好的生物力学稳定性。
髓内置入物较DHS有更好的静态稳定性和循环负荷稳定性。可在股骨转子内侧支撑未重建的情况下达到骨折愈合。髓内钉可有效代替内侧柱，起到支撑的功能。
一些研究表明，Gamma钉和类似的髓内固定物的优势在于：它们结合了髓内固定和滑动髋螺钉的优点，而且可以微创植入。然而，从现有的文献研究中可得出：这种植入物治疗大多数股骨转子间骨折疗效并不优于DHS，尤其对于稳定的股骨转子间骨折。这些研究的结果（Kulkarni等）不支持使用髓内装置如PFN治疗AO/OTA 31-A1和A2型低能量转子间骨折患者。因为其较滑动加压髋螺钉，需要更多的花费，且缺乏证据表明髓内固定可降低并发症和改善患者的预后。
Saudan等对PFN和DHS进行了一项对比研究，比较参数包括：术中、影像学相关指标，及临床预后。所有患者随访超过1年[39]。研究结果显示：DHS可以使更多患者恢复到术前活动水平。但该纳入该研究的患者，骨折类型多为稳定型。相反，我们的研究显示：采用髓内固定可使患者早日进行功能锻炼，且接受康复治疗时疼痛更轻。然而，这一发现并没有统计学意义。这可以归因于II类统计错误。
我们坚信，采用三维CT重建进行术前评估，有助于制定最佳的术前计划。使股骨近端尽量达到解剖复位，从而达到一个较好的预后。我们建议使用的分类方法，有助于评估和规划粉碎性骨折的复位、侧壁和后壁骨折的固定，以及内侧壁的稳定性。同时我们认为，本研究中应用的单环或双环钢丝辅助固定的方法可以用来固定粉碎骨折，从而避免内固定失败。不同内固定组之间，晚负重的随访结果无明显差异。
Werner等首先报道了“Z”字效应，报道了70例患者中有5例（7.1%）出现了该效应。“Z”字效应特征为：术后负重时，近端螺钉向相反的方向滑动。负重时，体重从股骨头中心传导，使患侧髋部出现内翻的趋势。这将导致近端两个螺钉正常滑动，使骨折部位获得预期的加压。在一些病例中则表现为，只有近端一个螺钉出现滑动，而另一个保持在原始位置，致使其穿出股骨头。“Z”字效应现象的一个可能的解释是：患者负重时，较细的髋部固定针卡在主钉近端孔内，而下方较粗的头颈螺钉向后退钉；近段骨折块与股骨头伴随螺钉一起回退，最终致使保持原位的髋部固定针穿出股骨头进入髋关节。
反“Z”字效应首先由Boldin等提出。表现为较细的髋部固定针向侧方回退，一般需要早期取出。其发生机制类似于“Z”字效应，但这里回退的是髋部固定针，而较粗的颈部螺钉仍保持原位置不动。他们进行了前瞻研究中，共55例不稳定股骨转子间骨折患者，平均随访15个月。有3例出现“Z”字效应、2例出现反“Z”字效应。研究者表明，为防止“Z”字效应出现，可在髋部固定针外侧放一个“环”。
示意图：左图为“Z”字效应；右图为反“Z”字效应。
在本研究中，采用改良Harris髋关节评分进行功能评价。术后6个月时，16例患者得分较差，22例得分一般，24例得分较高，另24例得分极佳。研究结果与Macheras等所报道的治疗结果类似，其报道：约60%的患者在使用PFNA2治疗时可获得良好的预后。然而，他们采用髓外固定时Harris评分也表现出50%的优良率。
在我们的研究中，DHS和TSP在任何患者中没有表现出极好的预后。然而，69.69%接受髓内钉治疗的患者在术后6个月时表现出极好的预后。本研究中，并发症的总发生率为11.62%，多见于髓外固定组。然而，本研究没有出现其他学者提到过的股骨头缺血性坏死。这可能是由于随访时间较短。
髓内钉组的患者手术时间短，住院时间短。髓内钉结合钢丝固定组的患者大多数可以术后即部分负重，而DHS组仅个别病例可以做到。
综上所述，本研究基于我们的临床经验，提出了一种新的根据CT扫描的改良AO/OTA分型。该分型系统需要进一步的临床验证。我们的研究结果表明，不稳定股骨转子间骨折为一种特殊的骨折类型，可采用髓内或髓外固定。然而，尽管我们研究存在一定的局限性（患者人数较少），但我们认为，不稳定股骨转子间骨折应尽量采用髓内固定。必要时辅以钢丝环扎固定粉碎的骨折块。不稳定型股骨转子间骨折的诊治陷阱总结如下：
不稳定型股骨转子间骨折手术时，应考虑使用增加固定稳定的措施。
股骨转子间骨折不应只基于X光片进行分类，三维CT扫描可更准确的诊断、规划进一步的治疗。
侧、后壁骨折在进行任何操作前均应特殊注意。
反斜形骨折也需要特殊注意。
治疗不稳定型转子间骨折时，髓内固定物较髓外固定物可更有效固定骨折。
基于改良AO/OTA分型的不稳定型转子间骨折的推荐治疗方案如表9所示。
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