指南共识｜急性缺血性卒中抗血小板治疗2023

2023年6月1日人民卫生出版社出版了《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》；该指南在文献分析的基础上，对不同疾病、疾病不同阶段、疾病不同分层的患者进行综合管理的阐述，从卒中组织化管理、脑血管病高危人群管理、缺血性脑血管病临床管理、脑出血临床管理、蛛网膜下腔出血临床管理、脑静脉系统血栓形成临床管理、卒中康复管理七大方面，对脑血管病的预防、急救、诊断、治疗及康复的全链条临床诊治制定标准。
1. 单药抗血小板聚集治疗
（1）建议AIS患者在发病后24～48 h内服用阿司匹林。对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到24 h后服用阿司匹林（Ⅰ类推荐，A级证据）。
（2）阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法（Ⅰ类推荐，A级证据）。
（3）不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型AIS和TIA的急性期治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
（4）西洛他唑可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗用于高出血风险的AIS患者（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
（5）对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬作为替代治疗（100 mg，每日2次）是可行的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
（6）不推荐阿昔单抗治疗AIS（Ⅲ类推荐，B级证据）。
（7）替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定，需要进一步研究证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。
2. 双联抗血小板治疗
（1）对于轻型AIS及高危TIA患者，在发病24 h内启动双联抗血小板治疗[阿司匹林100 mg/d，联合氯吡格雷75 mg/d（首日负荷剂量为300 mg）]，并持续21 d，后改成单药氯吡格雷75 mg/d，能显著降低90 d卒中复发风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。
（2）对发病在24 h内、非心源性轻型AIS（NIHSS评分≤3分）或高风险（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（I类推荐，B级证据，新增）。
（3）对发病在24 h内、非心源性轻型AIS（NIHSS评分≤3分）或高风险（ABCD2评分≥4分）的患者，如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21 d（替格瑞洛首日负荷剂量180 mg，之后每次90 mg，每日2次），此后继续使用替格瑞洛（90 mg，每日2次）单药治疗，总疗程90 d（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。
3. 三联抗血小板治疗
不推荐三联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）治疗非心源性AIS或TIA患者（Ⅲ类推荐，B级证据）。