作为控制血糖达标的核心糖尿病诊疗手段之一，药物治疗的策略、选择和发展日新月异，特别是近年来，注射类降糖药物的使用越来越广泛，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、胰岛素以及基础胰岛素/GLP-1RA联合制剂等，它们在临床上显示出显著的疗效。
2015年起，国家将糖尿病作为分级诊疗首批试点疾病，依托家庭医生签约制度推动糖尿病患者的基层首诊、基本诊疗和防治管理1。这也意味着家庭医生在守护签约居民健康、促进患者血糖管理达标中所扮演的角色越来越重要。
一
临床常用注射类
降糖药启用时机
1.GLP-1RA的启用时机
GLP-1RA作为强效降糖药物，可单独使用或与其他降糖药物联合使用。T2DM患者启用GLP-1RA治疗时机包括以下几种情况，见图1。
2.胰岛素的启用时机
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。对适宜的T2DM人群，早期起始胰岛素治疗十分重要。胰岛素的启用时机见图2。
3.基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂的启用时机
基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂能针对2型糖尿病的病理生理缺陷发挥机制互补的作用，增强疗效并减少与单独使用基础胰岛素或GLP-1RA相关的不良反应。T2DM患者在没有胰岛素和GLP-1RA使用禁忌证的前提下，下列情况可考虑使用基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂（见图3）。
二
临床常用注射类降糖药
临床应用注意事项
1.GLP-1RA应用注意事项5
使用GLP-1RA的患者观察到急性胰腺炎的发生，应当告知患者急性胰腺炎的特征性症状。如果怀疑发生了胰腺炎，应该立即停用该类药物；如果确认患者发生了急性胰腺炎，不应再次使用该类药物进行治疗。
GLP-1RA有延缓胃排空的作用，可能加重严重胃肠道疾病，如炎症性肠病或胃轻瘫患者的胃肠道不适等，因而在此类患者中应慎用GLP-1RA。
2.胰岛素应用注意事项6
严格掌握胰岛素应用的适应证，避免滥用胰岛素和该应用胰岛素坚持不用的“惰性”治疗。对于应用胰岛素治疗的患者要进行正确指导宜教，强调生活方式干预的重要性。鼓励患者进行血糖监测，提高自我管理能力，避免发生严重的低血糖反应。
由于胰岛素的增重效应，对于肥胖患者(体重指数>28kg/m2)应尽量在口服2种以上降糖药物治疗血糖控制不达标的情况下开始起始胰岛素治疗。
对于老年2型糖尿病患者，或者糖尿病合并有严重心脑血管疾病的患者，低血糖耐受性差，应采取较为宽松的血糖控制目标，较正常胰岛素用量应减少。
低血糖反应是胰岛素的主要不良反应之一，磺脲类等胰岛素促泌剂的主要不良反应也是低血糖反应，因此除基础胰岛素可与胰岛素促泌剂联用外，其他种类胰岛素与胰岛素促泌剂联用可增加低血糖发生的风险，因此不建议联用。
除低血糖和体重增加外，胰岛素注射可能会引起以下副作用：疼痛、皮肤感染、皮下淤血、脂肪垫、胰岛素抵抗、水肿、屈光不正等，当出现急性副作用时需立即停用或换用其他种类胰岛素。
3.基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂的应用注意事项4
伴有胰腺炎高风险的T2DM患者不建议使用。
有甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型的患者禁用。
当该复方制剂与胰岛素促泌剂联用时低血糖风险明显增加，需适时调整胰岛素促泌剂的用量。
禁用于重度肝功能不全的患者。肝功能不全患者使用该复方制剂时，需要加强血糖监测和剂量调整。
暂不推荐该复方制剂在1型糖尿病、18岁以下儿童和青少年、妊娠或哺乳期妇女以及酮症酸中毒患者中使用。
参考文献
仅供医疗卫生专业人士参考
CN2400684
A
新诊断T2DM患者如有明显的高血糖症状、酮症或糖尿病酮症酸中毒，首选胰岛素治疗。
B
伴有胰腺炎高风险的T2DM患者不建议使用基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂。
C
GLP-1RA可作为除DPP-4i以外的其他降糖药物单药或联合治疗血糖控制不达标时的二联或三联用药选择之一。
D
T2DM患者经生活方式和口服降糖药联合治疗3个月以上HbA1c仍未达标时，可考虑使用基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂。
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