一例原发性肝癌晚期患者三次住院的中医思路变迁
1.26 洪某某 男 57岁，平素体健，2周前先两肋骨酸痛后继发腰部酸痛，无其他不适，服用止痛药物可缓解（具体不详），但疼痛进行性加重，影响睡眠，严重时可放射到下肢；
辰下：口干温饮，偶有口苦，厌油腻，腰部酸痛，二便正常；
舌脉：舌淡黯，苔白腻，脉沉弦；
检查：外院查影像学检查提示肝多发占位伴腰椎转移；
中医分析：
1、口干口苦，厌油腻，脉沉弦，考虑少阳枢机不利；
2、肝肿瘤基础，舌淡黯，腰部酸痛明显，结合不通则痛，不荣则痛的特点，考虑不通则痛，其本质为瘀血阻滞腰部脉络出现不通则通，且疾病晚期，肝肾同源，肾主骨生髓，故考虑也存在不足的因素；
3、苔白腻，提示有湿，加之体型肥胖，结合见肝知病，知肝传脾的特点，考虑脾虚有湿；
治疗：疏肝健脾，补益肝肾，活血通络
方药：逍遥散联合小柴胡汤加减
具体如下：柴胡黄芩天花粉 桂枝姜半夏 延胡索川楝子 徐长卿茯苓 白术当归赤芍 杜仲；
 2.1 诉口干改善，厌油腻好转，腰部酸痛好转，无口苦，二便正常；舌质红，苔薄腻微黄，右脉沉弦，左弦细；其腰部酸痛已使用羟考酮后症状改善，故今去除徐长卿，仍口干加用锻牡蛎软坚散结的同时配合天花粉还能敛阴生津
2.5诉口干明显，饮水不解渴，腰部酸痛改善，但夜间是有下肢抽痛，大便不畅，小便量多，舌暗红，苔薄黄，舌面干燥，左沉细弦尺弱，右沉稍滑；结合患者症状及舌脉，考虑放疗耗散气阴，今予以生脉饮联合芍药甘草汤加减；
2.8 患者周五服药后诉口干改善，下肢抽痛好转百分之五十，周一凌晨行肠道准备后（上午行无痛胃肠镜），感口干同前，考虑导下后伤津，原方治疗有效，继续同前，考虑舌苔稍腻，内有湿邪，加用滑石清热利湿而不伤阴； 
2021.02.20
患者再次住院治疗，
辰下：腰部以酸胀为主，疲乏，纳少厌油腻，下肢发麻改善，无口干口苦，大便稀（服中药可出现排稀便，考虑与杏仁有关）；
舌脉：舌淡红，剥苔，脉沉稍滑；
治疗：补气养阴，清热解毒；
方用生脉饮加减；
2.25仍有腹泻，结合舌暗红，舌下脉络迂曲，考虑血不利则为水，水走肠间出现腹泻，使用王清任的逐淤汤联合生脉饮加减， 
3.1 至今未再腹泻，大便成形，乏力改善，余同前；今予桂枝汤调和阴阳，四逆散调节气机，加用牡蛎联合天花粉软坚散结，杜仲桑寄生联合地黄补肝肾，生脉饮扶正，龙葵清热解毒抗肿瘤；患者已经开始服用靶向药物仑法替尼；
3.3诉背部酸痛，腰部无明显酸痛，无明显下肢发麻，口干同前，夜尿次数多，纳可，大便稀，每日2次；舌如下，脉沉缓；中医在原方案基础上去地黄桑寄生，加用益智仁 羌活；
 3.5诉口干的同时，诉腹胀，大便不畅，余同前，舌质较前红，左沉滑数，右沉细数；考虑伤阴加重，加用玄参养阴清热，加用厚朴联合枳实各加强行气除胀通便；
 3.8诉腹胀好转，但大便仍不畅，口干同前，夜尿频，时有头痛；中医在原方基础上去羌活改为威灵仙并加用山药加强补脾肾固涩；
 3.12诉夜尿频，稍口干，腰酸及背痛同前，无腹胀，纳可，寐尚可（夜尿虽多，但每次仍可入睡），大便正常；考虑口干，夜尿频，舌红，存在水热互结的因素，猪苓汤加减，同时肝病及肾，肾气失摄，故夜尿频，加用缩泉丸；
3.15诉夜尿从6次减少到4次，口干同前，腰背仍酸痛，大便靠乳果糖通便；脉左沉滑，右沉细；山药偏于补阴，结合大便不畅，改为白术大量加强补气健脾的同时还润肠通便，改羌活为威灵仙疏风通络，调气机促进排便的功能，加佣桑寄生补益肝肾的同时祛风通络；白术配威灵仙行气而不破气，补气而不庸堵；
3.22拟明日出院，舌如下，脉同前，舌质变红，考虑气阴不足，继续生脉饮联合桂枝汤/四逆散加减，方药如下：地黄麦冬太子参泽泻五味子 益智仁 白术 威灵仙桑寄生 桂枝白芍赤芍柴胡枳实 炙甘草 龙葵
 4.11患者再次入院复查；
辰下：腰部酸痛，站立时明显，口稍干，纳可，厌油腻，寐可，夜尿4次，醒后可再睡，大便正常；目前服用羟考酮 ，恩替卡韦抗病毒，伦法替尼抗肿瘤；
舌脉：舌质红，光薄无苔，左脉弦滑，右脉沉细；
治疗：补气养阴
方以益胃汤联合生脉饮加减；
 4.18同前，左脉弦细，右脉沉细；结合左肝，右脾，而患者厌油腻，可见阴虚导致肝旺克脾，养阴柔肝健脾的同时加用泻肝药物，但是肿瘤晚期，泻肝严重反而可能造就肝气虚的可能，还是以滋水函木为治疗大法；
 4.26诉流清鼻涕，两太阳穴处疼痛，无畏冷发热，无咳嗽咳痰等不适，舌质淡红，苔薄，左脉沉滑，右沉细；考虑肝癌晚期，阳虚外感，予再造散加减；
 4.27好转出院，六君子汤联合桂枝汤加减；
黄芪党参茯苓 白术 炙甘草 姜半夏 鳖甲 牡蛎杜仲桑寄生龙葵桂枝白芍 熟地黄 附片防风柴胡
 5.1微信随访，无明显不适
从患者的舌苔变化，可见证型也随之发生改变，而我们中医所做的就是纠正阴阳的平衡，提高患者的免疫力以抗肿瘤