金刺猬
2018-11-17 00:00
刊物简介
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特于每周五推选一篇摘自本刊的文章与大家分享，希望能帮助到大家。
营卫之气来源于脾胃运化的水谷之气，生理状态下，营行于脉中，为阴；卫行于脉外，为阳。营卫的阴阳属性，使其相互联系，相互协调，循环不止，周流不休。《灵枢·营卫生会》载：“营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”行于脉中的营气与行在脉外的卫气是时时处于的和谐关系，正如《素问·阴阳应象大论》载“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，卫行脉外是依傍着脉道而行，营在内，卫为之固守，为营卫和谐。
营卫气在和谐的状态下发挥各自的功能，卫气“循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹”（《素问·痹论》），“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”（《灵枢·本藏》），发挥防御外邪、温养全身和调控腠理的功能。营气“泌其津液，注之于脉，化以为血”（《灵枢·邪客》），发挥化生血液和营养全身的功能。各种因素使营卫的正常状态受扰，就会发生营与卫两者之间的阴阳和谐关系失常，即营卫不和。营卫不和在《伤寒论》中有三种情况，从症状、治法、方药方面论述其不同的证治规律，以更好地将《伤寒论》运用于临床。
1 荣弱卫强﹏﹏﹏﹏
“荣弱卫强”是指感受风邪所致的营卫不和，“荣弱”由“卫强”导致。“卫强”指卫气由于外邪导致的病理性亢进，即卫阳浮盛；卫受风邪侵袭，不能正常固护营阴，内守不牢，营阴外泄而汗出，称为“荣弱”。仲景认为太阳中风证病机就是荣弱卫强，《伤寒论》第95条“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”，12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”。此两条相互印证，方有执说“第三条言阳浮而阴弱，此言荣弱卫强，卫强即阳浮，荣弱即营弱，彼此互言而互相发明也”（《伤寒论条辨》）。﹏﹏﹏﹏
其临床表现为发热，汗出，恶风，脉缓。发热由阳浮所致，卫气主一身之表，外感风邪，卫阳抗邪于外，正如万友生教授说：“营卫正气首当其中（尤其是卫气）”，正邪抗争，故有发热。卫气不能“温分肉”，则恶风。汗出一方面由阴弱所致，阴弱指由于卫失固守导致营阴虚弱，内守不牢，另一方面与外邪有关，风为阳邪，其性开泄，虽卫气受扰，腠理闭塞较轻。正如《景岳全书》载：“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气也。”营阴外泄，则脉缓。综上，病机关键在于卫强荣弱。
2 卫闭营郁﹏﹏﹏﹏
“卫闭营郁”指感受风寒之邪，风寒束表，所致营卫不和，“卫闭”指卫气郁闭于外，“营郁”指营阴郁滞于内。《伤寒论》太阳伤寒证就是这样的病机，仲景虽未直接言明太阳伤寒证属营卫不和，但是凡外邪侵袭人体，卫气必然奋起抗邪，营卫和谐的状态就会遭到破坏，因此卫闭营郁也属于营卫不和。虽与太阳中风都有感受外邪，但感受外邪性质偏于寒，风为阳邪，寒为阴邪，外邪性质不同，患者临床表现也不同，出现发热恶寒，无汗而喘，诸痛，脉浮紧的症状。其发热是由于感受风寒之邪，虽也有卫阳浮盛于外，但寒性凝滞、收引，卫阳郁闭于外，与太阳中风证的“卫强”有所区别。﹏﹏﹏﹏
卫阳郁闭于外，无以“温分肉”则恶寒，程度较太阳中风证强些。无汗一方面由于寒邪扰营气，营阴郁滞，营阴不外泄；另一方面，腠理闭塞，卫阳无以“司开阖”。营阴郁滞，则脉浮紧。营血运行不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛症。《长沙药解·麻黄》载“治太阳伤寒，头痛恶寒，无汗而喘。以卫性敛闭，营性发扬，寒伤营血，闭其皮毛，是以无汗，肺气壅遏，是以发喘。寒愈闭而营愈发，裹束卫气，不得外达，是以恶寒。”临床表现与卫强营弱之太阳中风症状关键区别在于无汗而喘且脉浮紧，由“卫闭营郁”病机所致。
3 卫气不共荣气谐和故尔﹏﹏﹏﹏
营卫不和不仅仅是由感受外邪所致，内伤杂病之人虽未感受外邪，也可出现营卫不和。《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，卫气不共荣气谐和故尔……复发汗，营卫和则愈”，本条应与第12条互参，病常自汗出，未言发热，由“阳浮者，热自发”反推，无热则阳不浮，卫气不处于外浮状态，自汗出的原因可能是“卫入脉中”，卫气内陷于脉中，阳热内争，迫营外泄而致自汗，“阳加于阴谓之汗”是也。第54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此为卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。﹏﹏﹏﹏
本条仅有“时发热自汗出”，与12条相参，应有卫气浮盛于外。但没有恶寒、脉浮等太阳表证的表现，故没有外邪，而由卫气与营气关系失常所致（如卫气可因得天时之助而偏盛，或因饮食偏嗜、卫气借助饮食五味之偏性而鸱张），卫气本身处于病理状态，浮盛于外，不能与营气相和谐，不能固护营阴。第53、54条相互印证，营气正常，只是卫气不与营气相和谐的杂病常自汗出证。主要临床表现为“自汗出”，病机关键在于杂病所致营卫关系不协调或卫气自身不和导致，由“卫气不和”作为矛盾的主导方面而导致。
4 治疗﹏﹏﹏﹏
在治疗上《伤寒论》中选用频率最高的是桂枝汤及其加减方，但不应将营卫不和证和桂枝汤形成一对一的思维模式，况且仲景条文中用“桂枝汤主之”较少，“宜桂枝汤”者用之较多，目的在于应宗桂枝汤立方组药之法，而不必苛求桂枝汤之原方，再者营卫不和还有其他证型，卫闭营郁还需与麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤，以峻药发汗，才能使营卫调和。﹏﹏﹏﹏
4.1 桂枝汤 桂枝汤乃治疗营卫不和的主方。徐彬说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”（《金匮要略》卷上）以桂枝发汗解表，祛在表之风邪，以治卫强；芍药酸收敛汗，益阴和营，以治营弱，桂芍等量合用，营卫同治，散中有收；生姜、大枣、炙甘草，补益脾胃，以助营卫生化之源，助桂芍调和营卫；炙甘草味甘，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营；药后啜粥，意在助药力使汗出，同时以粥益胃气，调营卫。诸药配伍，调和营卫，诸症可愈，正如柯琴在《伤寒来苏急·伤寒附翼》卷上中赞“为仲景冠群之魁，乃滋阴和阳调和营卫，解肌发汗之总方。”﹏﹏﹏﹏
4.2 麻黄汤 不仅伤寒桂枝汤扶卫敛营，麻黄汤泄卫畅营也是调和营卫。“卫闭营郁”病机的关键在于卫闭，需祛在表之风寒之邪，以治“卫闭”。麻黄汤单用桂枝恐其发汗之力太弱，以发汗峻剂麻黄汤，解表逐邪。《长沙药解·麻黄》载：“甘草保其中气，桂枝发其营郁，麻黄泻其卫闭，杏仁利其肺气，降逆而止喘也。”麻黄祛表邪，开毛窍，启卫闭平喘，治“卫强”；桂枝解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，又可畅行营阴，以治“营郁”；麻桂配伍，发卫气之闭以开腠理，透营分以畅营阴；麻黄、杏仁配伍，一升一降，顺应肺气宣降，以平喘，同时肺气宣降正常，也有助于麻桂解表。诸药配伍，泄卫畅营，营卫调和，诸症自愈。而大青龙汤证、小青龙汤证、葛根汤证病机都是在“卫闭营郁”基础上的变化，故用药是在麻黄汤的基础上针对各自病机加减，以调和营卫。﹏﹏﹏﹏
综上所述，营卫不和营卫不和可由外邪所致，亦可由内伤杂病所致。在《伤寒论》中大约有三种情况：一是外感风邪荣弱卫强的太阳中风证，二是外感风寒之邪而卫闭营郁的太阳中寒证，三是营气正常，而杂病导致卫气自身处于病态下，不能与营气相和谐的自汗出证。以上三种病症均属营卫不和，但同中有异，在临床表现、病机、治法、方药均有所不同，临床需加以区别，以更好的运用《伤寒论》。
马玉侠老师评语
文章选题可，理论较为完善，与临床结合较为密切，文笔通顺，行文流畅。 ﹏﹏﹏﹏
文章选自《针推论坛》第五卷第二期
作者：刘新玉﹏﹏﹏﹏
针灸推拿学院 宣传部
图文来源：编辑部
排版制作：简 英
责编：刘云胜
审编：陈 瑾
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