李祖谟 主任医师 教授 原中国传统手法研究会会长，广安门医院原骨科主任
二、闻诊：
（一）听声音：听觉可以诊査呼吸、语言、咳嗽等变化；
1.声音：发音如变音则有变化，不但与内脏有关与情志也有关；喜时：发声欢悦而畅；怒时：发声忿利而急；敬则：发声正直严肃；爱则：发声温柔面和；悲伤：发声悲慘断续；快乐：发声舒畅而缓；以上均属于正常范围。如：疾病初起声哑属外感风寒肺气不宣；久病失音属肺脏亏损；重浊声高而粗属实证；轻清低微细弱属虚证；鼾声不醒、手撤、遗尿属中风入脏症；小儿一阵阵惊呼尖锐属惊风；呻吟时为痛楚；嗳声噫气为胸脘不畅。
2.语言：可知表里寒热虚实；声高而有力前轻后重为外感病；声低前重后轻为内伤症；不愿 意多说话语言不接续为虚寒；爱说话声高有力为实热。
3.呼吸：呼吸异常为气形俱病，外感邪气有实证；内伤正气不足，呼吸弱为虚证；久病、呼吸气促时断时续，为肺肾之气俱虚；热入心包，声音低沉，勿当虚证。
（1）喘：
喘分实喘虚喘：
实喘：喘而气粗、声鬲气壅，呼出快多属肺有实热。
虚喘：多在肾、喘而气短、声音急、低声或呼多吸少，胸闷属肾不纳气。
（2）哮：呼吸急促、喉中痰鸣、多是痰饮内伏或外感风寒，也有感受外邪失于表散、束于肺 经、久住寒湿地区，酸咸生冷等均可发生哮喘，时发时伏，日久不愈。
（3）上气：气逆喉间、气息急促、时时吐浊是胸膈有痰饮，如咳逆上气为咽喉不利，阴虚火炎表现。
（4）短气：呼吸急而短，久不能平卧，喘而不尖，呼吸气短而无痰。气短而渴、脉沉、胸中有留饮；体虚气短、小便淋滴为肺气虚。胸部喘满气短，邪在里属虚证。
（5）少气：呼吸微弱而声低、不足以息，为诸虚不足。
4.咳嗽：有声无痰为咳，无痰的咳为干咳；因痰而咳叫嗽，有声有痰为咳嗽。咳声重浊、痰清色白、鼻塞流涕为风寒咳嗽。痰黄粘稠属风热咳嗽。咳声湿浊、喉中有水声，痰多稀白属寒浊咳嗽。咳嗽无力气短、声不大，吐白沫，肺气虚。干咳无痰或痰稠粘黄，口干燥、鼻干，为燥热咳嗽。久咳气短失哑乃气虚。阵发气急、呛声不绝乃梗咳。
5.呃逆：为胃气上逆的表现，如吃饭或一时性呛不属病，若久病而呃逆为危重，分寒热虚 实；舌苔白、手凉、脉沉迟为寒证。呃声高而短且燥渴，脉数为热证。脉无力而呃声低而长见于 虚证，也叫虚呃。呃声强脉滑属实。
6.唉气：亦为胃气上逆的表现，古名叫噫，气上喉间发出的声音，属寒气上胃或肝胃不和或 宿食、胃虚气逆、若寒药用多、误诊等均能引起唉气。
7.呕吐：呕：有声有物；吐：有物无声；干呕：有声无物，均属胃气上逆的表现，如呕吐声低，呕吐物为清水痰涎，多为脾胃虚寒，声高吐出腥臭物，为胃中有实热。如吐时剧烈，为食物中毒。
8.太息：感叹的声音，常由情志抑郁引起。
9.喷嚏：由于肺气上气冲于弈而引起，如外感风寒为多见，外感病入里打喷嚏，说明病将愈。
（二）嗅气味：排泄物的气味。
1.口臭：消化不良，胃中有热，龋齿；口气酸有宿食口味，如苹果味为酮体；如尿毒症尿素 味，肝昏迷口发出腥味（干臭）；口臭利害的考虑有内脏化脓性疾病及癌。久咳，痰味腥臭，肺结核、肺痈、鼻炎等。
2.二便：酸臭；说明大肠有热，消化不良，大便腥臭不重而稀为虚寒；小便臭，色黄量少，如膀胱炎、尿道感染湿热下注，为实热。
三、问诊：
（一）问寒热：问病人发热恶寒，了解病的性质。
1.外感：发热恶寒口不渴，头疼、无汗、身痛、多属风寒。
发热有汗或少汗、无汗，咳嗽、口渴多为风热邪在卫分。寒热往来口苦咽干，胸胁满闷为半表半里。热不高、出汗多，头痛、身重、胸闷、口不渴为湿热证突然发烧恶寒、战慓、呕吐、头痛、疲乏无力为疫病。发热口渴、汗大出、口舌干燥热在气分。发热不恶寒，口渴腹胀、大便结、小便黄赤属里实证。夜间热甚燥忧不寐发斑，热在营血。
2.内伤：恶寒不发热四肢冰冷大便溏泄、稀薄为里虚寒证。
发热持续不退，手足心热、午后明显、二颧红，舌干为阴虚。畏寒恶风、自汗，面色白、唇淡、口不渴为阳虚。早上热，自汗、恶风、精神疲、身消瘦为气虚。夜间热重、面黄肌瘦、口舌发干、身疲无力为血虚。疮疡深部脓肿也可发热，问诊要详细。
（二）问汗：
表：发热无汗是表实，发热有汗是表虚
里：汗出热不退兼口渴为里热证。汗出淋漓，口渴不已，为津气大伤。头面汗出，烦渴、肺有热。头面汗出身重倦怠，为湿热。自汗：阳虚；盗汗：阴虚；大汗不止，面白肢冷，呼吸微弱、亡阳气脱表现。
（三）问头身：问头身痛，时间长短，部位，辨别表里寒热虚实。
头痛：突然疼痛剧烈为外感；疼痛连绵，时痛时止为内伤。如朝痛暮止为阳虚，暮痛朝止为阴虚，头痛遍于颈项为太阳经，连于前额为阳明经，连于侧面太阳处为少阳经，连于癫顶处为厥阴经。
身痛：经脉受邪，见之身痛，以部位时间来辨别，身痛无定处兼表证浮脉，为外感风寒。 身痛关节处，冷时加重，为风寒湿痹腰痛：腰为肾之腑。腰酸软无力其痛连绵，小便清长、大便稀腰冷为肾阳虚。口舌干，手足心发热，小便短赤，大便秘结为肾阴虚。腰痛如负重物，天气变加剧为湿痹痛。腰痛如针刺痛点不变为血瘀。腰痛连背，风寒湿客于经络。
（四）问二便：
1.大便：秘结有潮热、腹满而胀为热实证。老年人血燥津枯，妇女产后气血微弱为虚证。面 色苍白、气少无力喜热饮为阳虚。大便干结属燥热，有臭味属热滞。腹痛肢冷、大便溏、有腥味 属里寒。先干后溏为中气不足。黎明时泻为脾胃阳虚（五更泻）。便出粘液脓血里急后重属肠中有湿热。妇女产后便溏，恶露不尽属血瘀。
2.小便：
（1）小便过多：阳气不足、肾阳不足，如小便多，饮水多属消渴病、如小便多不渴多属肾虚。
（2）小便短少：热伤津液或汗、吐、下之后耗损津液、脾不健运，脾水蓄于内。
（3）小便频数：短赤、下焦有湿热，小便频而澄清，下焦虚寒，小便频而少属阴虚内热。
（4）小便不利：热邪为病，小便短赤不利，热在下焦，如膀胱胀而小便不利，见老年人气虚。
（5）小便自遗：成人遗尿为下焦虚寒元气虚损，小儿遗尿与发育有关。
（6）小便癃闭：小便点滴而止、小便点滴不出说明气化失常、尿道堵塞，如上侵脾胃则为呕， 上侵肌肉为肿，上侵上焦为喘，下焦蓄热为腹胀气急，心腹痛而呕逆气血不通见于年老气衰阳虚，小便不通为膀胱湿化失常。
（五）问饮食：
1.渴饮：口渴喜冷水为实热，口渴不多饮为湿热。口渴不欲饮或喜热饮为虚寒。口渴欲饮而饮的不多，身发热为热在营血。口干、但漱水不咽为血热有瘀。先呕后口渴为胃津大伤。
2.食欲：有胃则生，无胃则死（指胃气）。病中食欲见增，胃气见复，病中食欲减少，脾胃之气渐衰。如胃痛食后舒服为虚证，如胃痛食后更甚为实证。外感病且有减食的为脾胃气滞，内伤病有减食的为脾胃气虚。初病饮食减少的为邪气郁遏胃阳被抑，久病饮食减少的为脾胃气虚， 升降失职。食少反酸，腹部胀满为胃中有滞，消食快善饥胃中热感，为胃中有热。食不多、时痛 时止，热辣不宁为嘈杂证，饥而不欲食，食则吐蛔为蝈虫证。
3.问口味：口苦病多在胆经；口酸在肝经，多属伤食停滞；口淡病多属虚寒水湿不化；口咸 多属肾虚；口甜多属湿热；小儿喜食生米泥土多属虫证。
（六）问胸腹：
1.胸部：胸闷少气，语言低微，多属气虚；胸腩胀满声高声促多属气实。胸闷唉气后舒服多 属气滞；胸闷而如针刺痛多属血瘀。胸痛咳出脓血多属肺痈。胸痛潮热，盗汗，咳时痰中带血， 多属肺痨；胸痛连背、背痛连心多属胸痹；胸闷气竭、槌后舒服为痰湿留滞。
2.腹部：上腹疼痛多属脾胃，中腹疼痛多属肝肾、大肠小肠、下腹属膀胱胞宫。疼痛喜按为 虚证，拒按者为实证。疼痛得热减痛为寒证，得凉而解为热证。中脘疼痛按之痛甚多属寒凝食 滞，中脘疼痛时痛时止多属脾虚冑气不和。脘腹痛而势缓，多属脾胃气虚，小腹二旁串痛为肝气 郁于血络。小腹疼痛部位不移，为气血凝滞及肠痈，绕腹脐、按之硬满，大便秘结，心烦口渴多属燥结大肠。
3.胁部：胁痛兼见干呕、发热往来为少阳症（足少阳胆经），如干呕咳吐牵引胁痛为痰饮病，胁痛满闷，频作唉气力肝气不舒。
（七）问妇女病：
1.月经：
（1）月经迟早：月经前期色红紫黑口干脉数为血热，月经后期色淡、润脉迟为血虚。
（2）寒性痛经：月经来潮腹痛、少腹凉、四肢冷，喜热、口不渴，舌淡、苔滑大便溏，脉沉迟多属寒性。如月经周期短，量多，色紫，少腹紧张、心烦喜冷、口渴喜饮、苔黄燥、脉数为热性。精神虚弱，周期不规则、量少、头晕、心悸食欲不振、苔薄白淡红、脉细弱为虚性。经期腹痛剧烈胀痛、腰痛、小腹拒按经后缓和，经色紫有血块脉沉迟有力、弦、内热口渴大便秘结为实性。
（3）月经不行：多因身体血虚、气滞血瘀、寒湿凝滞而发生经闭。
（4）月经不止：大下不止为血崩，紫色成块、紫黑色为血热，无血块而痛，为冲任脉受伤中气下陷。
（5）经来中止：由怒气、中寒，如热病中来经为热入血室。
（6）白带：带下多稀薄属脾胃虚寒，如色黄粘稠为实热。
（7）胎产：产后恶露少而腹胀痛有瘀血，产后有潮热为气血虚。
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