引 言
01
糖皮质激素药物
激素局部注射是将糖皮质激素类药物直接注射到病变组织局部，减少局部炎症，可以直接治疗肌肉、骨、关节损伤和炎症。常用的注射糖皮质激素药物是合成的肾上腺皮质激素类似物(如氢化可的松)，这种激素由肾上腺的最内层(网状带)分泌。糖皮质激素有许多重要功能，包括影响蛋白质和糖类的新陈代谢，但是由于限制多形核白细胞和巨噬细胞迁移和淋巴细胞的免疫反应等功能，限制了它的抗炎功能。
激素局部注射是将糖皮质激素类药物直接注射到病变组织局部，减少局部炎症，可以直接治疗肌肉、骨、关节损伤和炎症。常用的注射糖皮质激素药物是合成的肾上腺皮质激素类似物(如氢化可的松)，这种激素由肾上腺的最内层(网状带)分泌。糖皮质激素有许多重要功能，包括影响蛋白质和糖类的新陈代谢，但是由于限制多形核白细胞和巨噬细胞迁移和淋巴细胞的免疫反应等功能，限制了它的抗炎功能。
当它被直接注射进关节内和软组织内时，糖皮质激素药物有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，糖皮质激素药物抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，因而减轻炎症。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，从而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。
抗炎作用机制:糖皮质激素主要通过经典基因组效应产生药理作用，在无糖皮质激素存在的情况下，糖皮质激素受体(glucocorticoid reccptor,GR)a以受体复合物的形式存在于细胞浆中，该受体复合物包括受体多肽、两个热休克蛋白(Heat Shock Proteins，HSP)90及其他一些蛋白成分，这些蛋白成分阻止受体多肽在游离状态下与核内DNA产生相互作用。当糖皮质激素受体与糖皮质激素结合后，HSP90的构象发生改变，糖皮质激素受体α与糖皮质激素复合物与HSP90等蛋白成分分离并进入细胞核，在细胞核内与激素应答基因启动区的激素反应元件(GRES)结合，从而导致相应基因的转录活性增强并合成相应的蛋白质，脂皮质素-1、黏附分子、核酸内切酶、神经内肽酶、血管紧张素转化酶等，产生生理及药理作用。如脂皮质素-1可以抑制磷脂酶A2的代谢，从而影响花生四烯酸级联，抑制炎症介质的合成，从而产生抗炎作用。糖皮质激素抑制炎症作用机制如下:
1. 诱导抗炎因子的合成。
(1)诱导脂皮素的合成，抑制PA2活性而减少前列腺素(PGs)和白三烯(LTs)的生成。
(2)诱导血管紧张素转化酶(ACE)合成，促进缓激肽降解和增加血管紧张素Ⅱ的生成。
(3)诱导炎症蛋白质的合成，而抑制白细胞炎症蛋白酶的生成。
(4)诱导白介素-10(IL-10)的合成，而抑制巨噬细胞分泌IL-1,IL-2，IL-8，TNF 等致因子。
2.抑制炎性因子的合成。
(1)抑制ILs(IL-1，IL-3，IL-2,IL-5,IL-6，IL-8)及肿瘤坏死因子(TNF-a)、粒细胞集落刺激生物因子(GM-CSF)的合成分泌。
(2)抑制巨噬细胞中一氧化氮合酶(NOS)的活性而减少炎性因子一氧化氮(NO)的合成。
(3)基因转录水平上抑制白细胞黏附分子-1(ELAM-1)和细胞间粘附分子的表达。
3.诱导炎症细胞的凋亡。
4.收缩血管并抑制蛋白水解酶的释放。
5.抑制单核细胞、中性粒细胞、巨噬细胞向炎症区域的募集与吞噬。
表中列举了临床上常用的糖皮质激素注射类药物，并将其药理特性进行总结，以供医务工作者参考。
糖皮质激素药物 | 作用效能 | 半衰期（小时） | 常用注射剂量（mg） | 抗炎作用（*） |
氢化可的松 | 短效 | 8-12h | 25-50 | 1 |
泼尼松龙 | 中效 | 12-36h | 5-25 | 4-5 |
曲安奈德 | 中效 | 12-36h | 10-20 | 5 |
倍他米松 | 长效 | 36-54h | 4-6 | 15 |
地塞米松 | 长效 | 36-54h | 2-5 | 25-30 |
利美达松 | 长效 | 36-54h | 2-8 | 25-30 |
* 与氢化可的松比较
1.氢化可的松
（1）作用：可人工合成也天然存在的短效肾上腺皮质激素类药物，抗炎作用约为可的松的1025倍。其主要具有免疫抑制作用、抗毒作用、抗休克作用及一定的盐皮质激素活性等，可以保水、保钠及排钾。
（2）剂型：氢化可的松的无菌稀乙醇溶液。有10mg（2ml）、25mg（5ml）、50mg（10ml）、100mg（20ml）几种剂型。
（3）用法：摇匀后供关节腔内注射及鞘内注射。关节腔内注射，每次1-2ml；鞘内注射，每次1ml。
（4）注意事项：本药可能会引起变态反应，有报道表明注射后出现了致死性的过敏性休克反应、过敏性哮喘、过敏性喉头水肿等。
2.泼尼松龙
（1）作用：中效肾上腺皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏、抑制免疫等多种药理作用。
（2）剂型：注射用泼尼松龙：每瓶25mg；100mg；250mg。注射液：每支10mg（2ml）。混悬剂：每支125mg（5ml）。
（3）用法：局部和关节腔内注射（泼尼松龙醋酸酯）5-25mg/次。
（4）注意事项：中效制剂。非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用，可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时，可加重低钾血症，应注意血钾和心脏功能变化，长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。与制酸药合用，可减少强的松或地塞米松的吸收，与抗胆碱能药(如阿托品)长期合用，可致眼压增高，三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿效应。与麻黄碱合用，可增强糖皮质激素的代谢清除。与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。
3.曲安缩松
（1）作用：抗炎、抗过敏和抑制免疫的作用较强且较为持久。肌肉注射后在数小时内生效，经1-2日达到最大效应，作用可维持2-3周。
（2）剂型：混悬剂 40mg/1ml
（3）用法：每次10~20mg，加0.25%利多卡因液10~20ml，用5号针头，一次进针直至病变部位，每周2~3次或隔日1次，症状好转后每周1~2次，4~5次为一疗程。
（4）注意事项：曲安缩松有使皮肤组织萎缩的作用:曲安缩松在局部应用后，使局部皮肤的胶原纤维分解退化，从而导致局部出现皮肤变薄、弹性及张力降低、纹理消失等组织萎缩的表现。曲安缩松有使局部血管扩张、增生的作用:曲安缩松可能通过皮肤胶原退化、皮肤变薄，使血管能透过皮肤显示出来，表现出肉眼所见的“血管增生”象;曲安缩松使血管壁的纤维退化，血管壁弹性下降，抵抗张力的能力降低，出现血管扩张。
4.倍他米松
（1）作用：其糖代谢及抗炎作用较氢化可的松强，为氢化可的松的15倍，但钠潴留作用为氢化可的松的百倍以上，在原发性肾上腺皮质功能减退症中，可与糖皮质激素一起用于替代治疗。能减轻机体组织对损害性刺激所产生的病理变化，且疗效高，其抗炎作用比地塞米松强，副作用小。倍他米松为地塞米松的同分异构体，作用与用途同醋酸地塞米松，其水钠潴留作用均比后者小。糖代谢及抗炎作用较氢化可的松强，因本品内服易导致水肿，故多供外用。
（2）剂型：倍他米松磷酸钠注射液为无色澄明的灭菌水溶液，pH8~9，关节腔注射，1次0.2~1ml。每支1ml含倍他米松 4mg。
（3）用法：倍他米松混悬注射液为灭菌混悬液，pH6.8~7.2。每支5ml含倍他米松磷酸钠15mg和醋酸倍他米松15mg。关节腔注射:每次0.25~2ml。
（4）注意事项：①长效糖皮质激素，有较强抗炎作用，其起效迅速、持久。②钠潴留作用强，易引起水肿。
5.地塞米松
（1）作用：又叫德美沙松、氟甲强地龙，是最常用的糖皮质激素类药物。其抗炎作用较地塞米松强，水钠潴留的副作用较地塞米松小，列为长效糖皮质激素。
（2）剂型：地塞米松注射液每支1mg(1ml)、2mg(1ml);5mg;(1ml)。
（3）用法：局部和关节腔注射:每次2~5mg，加0.25%利多卡因液5~10ml，月头，一次进针直至病灶，每周1次。
（4）注意事项：①长效糖皮质激素，有较强抗炎作用，其起效迅速、持久。
②抗炎、抗过敏和抗毒作用较泼尼松更强，水钠潴留副作用更小。
6.利美达松
（1）作用：又称地塞米松棕榈酸酯，是将地塞米松棕榈酸酯溶解于脂肪乳剂之脂肪乳糜微粒中制成的一种崭新剂型。
（2）剂型：1ml:4mg(以地塞米松棕榈酸酯计)
（3）用法：局部和关节腔注射:每次用量为0.5~2支，必要时隔2~4周可再加强注射1 次以巩固疗效。
（4）注意事项：地塞米松棕榈酸酯巨噬细胞内经酯酶缓慢水解释放活性物质，具有持久的消炎和免疫抑制作用，消炎作用持久，剂量小，副作用少。
02
局麻药
局部注射时常常将糖皮质激素药物和局麻药物混合注射到病变区域，注射局麻药物可以快速解除病变部位的疼痛，缓解症状，还可以起到稀释和扩张作用。
(一)使用局麻药的基本原理
1.镇痛
尽管效果是暂时的，它能使病人全程不会感到不舒适，阻断疼痛循环(通过降低伤害感受器向脊髓背侧角发出的冲动)，增强临床上诊断和治疗病人的信心。在一项研究中，在前6小时期间，由于布比卡因的半衰期较长，所以阻断疼痛的效果优于利多卡因，但在后来的评估中结果没有差别。在另一项研究中，在2周内布比卡因优于利多卡因，但是在3月或12月时并没有明显的优势，故可以通过注射长效和短效局麻药混合剂，既顺利进行诊断，又能长时间减轻疼痛。
2.诊断
疼痛能在注射后得到缓解，能明确注射部位的准确性。某些时候即使最有经验的医生也不能确切清楚病变部位，在这种状况下，在最有可能的组织注射小剂量的局麻药，等几分钟再检查，就可以明确病灶部位，就能确切采取进一步的治疗措施;如果疼痛没有减轻，就需要进一步验证，直到明确疼痛的确切原因及部位。
3. 稀释
由于围绕许多绒毛的有大量的卷曲的滑液线，关节和滑囊的表面积是相当大的。所以增加注射溶剂的量有助于糖皮质激素药物在表面的扩散。
4.扩张
在关节和滑囊内，注射药物最重要的就是防止物理损坏的关节和滑囊粘连，从而不影响伸缩运动。在肌腱末端扩张是不必要的，所以使用最小剂量的药物注射是实用的，在肌腱部位用大剂量推注剂可能会破坏肌腱纤维，并且导致仅有极少量的营养供应，这样能引起扩张性疼痛。
（二）通常使用的局麻药物
我们列举了临床常用的局部注射麻醉药物，以供各位临床医生参考。
药物 | 浓度 | 规格 | 最大使用剂量 |
利多卡因 | 0.5％ | 5mg/1ml | 200mg 40ml |
1.0％ | 10mg/1ml | 200mg 20ml | |
2.0％ | 20mg/1ml | 200mg 10ml | |
布比卡因 | 0.25％ | 2.5mg/1ml | 150mg 60ml |
0.5％ | 5mg/1ml | 150mg 60 ml |
1.盐酸利多卡因
盐酸利多卡因是最广泛使用的局麻药，它作用非常快并且比其他局麻药物更加稳定。在几秒钟就可以起效并且可以阻滞约半小时，这正是我们所期望的局麻药。注射后5~15分钟起效，一次注射后15~20分钟达治疗浓度，持续60~90分钟。利多卡因的局麻效能与持续时间均较普鲁卡因强，但毒性也较大。在肝内代谢的去乙基代谢产物(单乙基甘氨酰胺二甲苯)，仍具有局麻性能，毒性加大，再经酰胺酶进一步降解随尿排出。
2.布比卡因
又名丁吡卡因，麻卡因。长效酰胺类局麻药，布比卡因起效较慢(大约30分钟达到高峰)，但是其神经阻滞时间可达8小时以上。因为布比卡因起效慢阻止了像利多卡因一样的立即诊断效果，所以一般不把它作为常规门诊注射麻醉之用;并且如果出现副作用，将需要很长时间来消除，并且没有证据表明布比卡因比利多卡因长期效果好。个别病例出现肌肉痉挛，低血压(血压下降)，精神兴奋等副作用，主要见于剂量应用太大或使用不当所致，中毒反应似其他局麻药，有头昏、舌、口周围麻木、耳鸣、飘忽感、兴奋、肌肉震颤、血压下降、心跳停止等，因全身抽搐后立即心血管虚脱，复苏困难。
03
润滑剂类药物
肩关节脱位患者中有90%～95%为肩关节前脱位，首次脱位后85%的患者会出现前下方盂唇撕脱（Bankart损伤），其中30％～40％患者合并有肱骨头后上方压缩性骨折（Hill－Sachs损伤）【3】。肩关节前脱位保守治疗效果较差，复发率约为50％ ，运动量比较多的年轻男性患者复发率甚至高达100%【4-5】。因此，保守治疗方法在肩关节前脱位患者中的应用有限，主要用于手术治疗风险较高、不能配合术后康复锻炼以及对功能要求低的患者。
三、润滑剂类药物
在骨性关节炎关节中，润滑和吸收震荡的滑液含量明显减少。是由于存在于滑液中的透明质酸分子量和浓度降低所致。这些分子能产生一种粘弹性溶液，这种溶液在低剪切力活动时(在关节慢性活动时，比如走路)，起粘性润滑作用，并且在高剪切力活动(在快速活动时，比如跑)时起吸收弹性囊的作用。透明质酸不仅是关节的润滑剂，而且是软骨营养的生理因子，它有高度的水合能力:当1g的透明质酸溶解在生理盐水中时，能产生3升的溶液。在膝关节骨性关节炎中，可于抽取关节渗出液后，用透明质酸或其衍生物关节内注射治疗。外源性透明质酸和其衍生物的作用还不清楚，它们能停留在关节腔内仅几天，也许它们能激发内源性透明质酸的合成，并且降低炎症。
作为关节滑液和软骨基质的主要成分，玻璃酸钠在关节中有以下三种存在形式:第一，玻璃酸钠与糖蛋白结合以不定结构层的形式存在，黏附于关节软骨或滑膜表面;第二，与蛋白质结合成玻璃酸钠的蛋白复合物游离于关节液中;第三，与蛋白多糖亚基(PGS)结合构成蛋白多糖聚合物(PGA)组成软骨基质。当发生骨性关节炎以及类风湿性关节炎等关节疾病时，滑液中的玻璃酸钠的浓度和分子量均下降。作为软骨和滑液的主要成分，玻璃酸钠可阻止软骨发生退行性变，对已造成病变的关节有促进修复的作用。临床常用的润滑剂药物如下:
玻璃酸钠(施沛特和阿尔治):化学名称为:(1→4)-0-β-D葡萄糖醛酸- (1→3)-2-乙酰氨基-2-脱氧-β-D葡萄糖。玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，在关节腔内起润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠，能明显改善滑液组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。
(1)剂型:玻璃酸钠注射液20mg(2ml);25mg (2.5ml)。
(2)适应症:骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、髌骨软骨软化症、半月板、关节软骨损伤、肩关节周围滑囊炎、关节粘连僵硬松解术后、膝关节关节镜手术后(止痛、止血、保护关节软骨、预防粘连)。
(3) 用法:用于膝骨关节炎时，在膝关节腔内注射;用于肩周炎时，肩关节腔内或肩峰下滑囊内注射。1次2ml(2.5ml)，1周1次，5周1个疗程。
(4) 副作用:注射后，偶尔会有胀痛不适的感觉，甚至有些人注射后当晚疼痛较剧，还伴肿胀，一般1~3天后反应会自然消失。有些人注射后出现皮肤瘙痒，2~3天后未经处理自行消失。
参考文献
[1]Timothy Leroux,Darrell Ogilvie-Harris,Christian Veillette,Jaskarndip Chahal,Tim Dwyer,Amir Khoshbin,Patrick Henry,Nizar Mahomed,David Wasserstein. The Epidemiology of Primary Anterior Shoulder Dislocations in Patients Aged 10 to 16 Years[J]. The American Journal of Sports Medicine,2015,43(9).
[2]Doo-Sup Kim,Yeo-Seung Yoon,Chang Ho Yi. Prevalence Comparison of Accompanying Lesions between Primary and Recurrent Anterior Dislocation in the Shoulder[J]. The American Journal of Sports Medicine,2010,38(10).
[3]Gill T J,Micheli L J,Gebhard F,Binder C. Bankart repair for anterior instability of the shoulder. Long-term outcome.[J]. The Journal of bone and joint surgery. American volume,1997,79(6).
[4]Eric C. Stiefel,Larry D. Field. Remplissage: An Arthroscopic Technique for Management of The Engaging Hill-Sachs Lesion[J]. Operative Techniques in Sports Medicine,2013,21(4).
[5]Taylor D C,Arciero R A. Pathologic changes associated with shoulder dislocations. Arthroscopic and physical examination findings in first-time, traumatic anterior dislocations.[J]. The American journal of sports medicine,1997,25(3).
[6]Yamamoto Nobuyuki,Itoi Eiji,Abe Hidekazu,Minagawa Hiroshi,Seki Nobutoshi,Shimada Yoichi,Okada Kyoji. Contact between the glenoid and the humeral head in abduction, external rotation, and horizontal extension: a new concept of glenoid track.[J]. Journal of shoulder and elbow surgery,2007,16(5).
[7]Riff Andrew J,Frank Rachel M,Sumner Shelby,Friel Nicole,Bach Bernard R,Verma Nikhil N,Romeo Anthony A. Trends in Shoulder Stabilization Techniques Used in the United States Based on a Large Private-Payer Database.[J]. Orthopaedic journal of sports medicine,2017,5(12).
[8]James E. Voos,Ryan W. Livermore,Brian T. Feeley,David W. Altchek,Riley J. Williams,Russell F. Warren,Frank A. Cordasco,Answorth A. Allen. Prospective Evaluation of Arthroscopic Bankart Repairs for Anterior Instability[J]. The American Journal of Sports Medicine,2010,38(2).
[9]Alison I. Murphy,Eoghan T. Hurley,Daire J. Hurley,Leo Pauzenberger,Hannan Mullett. Long-term outcomes of the arthroscopic Bankart repair: a systematic review of studies at 10-year follow-up[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2019,28(11).
[10]Di Giacomo Giovanni,de Gasperis Nicola,Scarso Paolo. Bipolar bone defect in the shoulder anterior dislocation.[J]. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA,2016,24(2).
[11]Robert J. Purchase,Eugene M. Wolf,E. Rhett Hobgood,Michael E. Pollock,Chad C. Smalley. Hill-Sachs “ Remplissage ”: An Arthroscopic Solution for the Engaging Hill-Sachs Lesion[J]. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2008,24(6).
[12]向明,胡晓川.肩关节镜技术临床应用的进展与思考[J].中国骨伤,2017,30(08):685-688.
[13]Hassanin Alkaduhimi,Lukas P.E. Verweij,Nienke W. Willigenburg,Derek F.P. van Deurzen,Michel P.J. van den Bekerom. Remplissage With Bankart Repair in Anterior Shoulder Instability: A Systematic Review of the Clinical and Cadaveric Literature[J]. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2019,35(4).
[14]Pandey Vivek,Gangadharaiah Lohith,Madi Sandesh,Acharya Kiran,Nayak Shalini,Karegowda Lakshmikanth H,Willems W Jaap. A retrospective cohort analysis of arthroscopic Bankart repair with or without remplissage in patients with off-track Hill-Sachs lesion evaluated for functional outcomes, recurrent instability, and range of motion.[J]. Journal of shoulder and elbow surgery,2019,29(2).
[15]Bonnevialle Nicolas,Azoulay Vadim,Faraud Amélie,Elia Fanny,Swider Pascal,Mansat Pierre. Results of arthroscopic Bankart repair with Hill-Sachs remplissage for anterior shoulder instability.[J]. International orthopaedics,2017,41(12).
[16]王江涛,肇刚,步建立,张加廷,张佳,齐玮,李春宝,安明扬,刘玉杰.Remplissage手术对肩关节Bankart损伤合并Hill-Sachs损伤患者肩关节外旋功能影响的Meta分析[J].解放军医学院学报,2021,42(08):829-835.
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