肩膀痛不等于肩周炎——肩周炎的鉴别诊断

在日常生活中，肩膀疼痛经常认为是肩周炎，我们对肩周炎可谓耳熟能详，肩膀若疼痛或不舒服基本上会被戴上肩周炎的帽子。浙江大学医学院附属第二医院骨科应志敏

那么到底什么是“肩周炎”？目前有三种答案：一是冻结肩，又叫“五十肩”，英文名为“frozenshoulder”(简写为FS)，这是最正确的答案。第二种是广泛的肩关节周围的疼痛，正被更准确的诊断所代替。第三种：“废纸篓”诊断：即肩关节周围的疼痛，诊断不清，均冠以“肩周炎”诊断。

冻结肩的诊断标准：基本仍按1934年Codman的五项标准：缓慢起病；肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间疼；肩关节各个方向，主动、被动活动均受限；X线表现阴性；除外其他已知原因的肩疼，如类风湿等。其主要标准即是全面的，主、被动活动受限。主要好发于40－50岁。按其原因可分为特发性冻结肩，糖尿病性冻结肩，外伤性冻结肩，以及手术后肩关节僵硬，严格意义上手术后肩关节僵硬不属于冻结肩范畴。

冻结肩（Frozen shoulder, FS）和糖尿病(Diabetes mellitus, DM)的关系已引起广泛关注。许多研究报道冻结肩在糖尿病人中多发并且更严重。普通人群中冻结肩的发病率为2.3%-5%,而在糖尿病人群中增至10.8%－36％。特发性冻结肩被认为大多数1年左右可自愈，而糖尿病性冻结肩更顽固。其他内分泌性疾病，如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺功能低下等也可诱发冻结肩的发生。总之，冻结肩主要表现疼痛和活动受限，尤其是外旋受限。但临床上，冻结肩经常被误诊为“肩峰下撞击征”；而肩袖撕裂、钙化性肌腱炎、关节炎，甚至各种肿瘤，经常被误诊为“冻结肩”，有些患者因此延误治疗，甚至可能导致肩关节功能残疾，严重影响日常生活。下面我们分部位，描述各个病损与冻结肩的鉴别诊断。

１、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变；痛点明确，finger sign阳性；活动受限以内收、外展明显。

２、肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign 阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显。

３、钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。

４、盂肱关节病损可以表现与冻结肩完全一致，但又各有特点。

骨关节病的平片有变化。

RA的初期，鉴别困难，肩关节肿胀是特点，常双侧，伴晨僵，化验检查有助于区别，血沉增快等有助于鉴别。

结核性关节炎的诊断困难，有血沉快或抗体阳性有助于鉴别，但常常表现不典型，寒性脓疡是个特点。

５、GIRD主要是运动员，外展位内旋及水平内收受限，外旋基本正常。

６、LHB（二头肌腱长头肌腱炎，或部分撕裂），外旋多正常。

７、肩关节后脱位，无论儿童及成人，均有活动度全面下降，以外展外旋明显，酷似冻结肩，但肩前空后凸是特点，腋轴位及CT有助于鉴别。

８、肩关节韧带样纤维瘤是鉴别的难点，表现活动度全面下降，疼痛及平片阴性，化验正常。但常病史很长，肩关节周围肌肉，尤其肩胛下肌可见压疼质硬的肿物，常发生在年轻人，是其特点。

９、肩袖撕裂因为与冻结肩都是50岁以后的常见病，都表现为疼痛，夜间痛，抬肩疼或困难而常常混淆，当然二者可以同时存在。而肩袖巨大撕裂，因关节囊挛缩，也可以出现活动范围的下降，给诊断带来一定的困难。二者区别总结如下表：

肩袖撕裂

冻结肩

1、疼痛

疼痛弧

终末痛

2、弹响

转肩有弹响

多不响

3、抬肩

能抬起来

抬不起来

4、活动

ROM:基本正常,偶上举,外展受限

ROM:全面下降,尤其外展,外旋

5、无力

外展外旋多有力弱

抗阻多无力弱

6、压痛

大结节压痛,有碎响

大结节光滑,多无压痛

7、Neer

改良Neer阳性

改良Neer阴性

8、封闭

肩峰下封闭试验阳性

肩峰下封闭试验阴性

9、正位

X线正位片肩峰硬化，大结节硬化、增生、囊变

X线正位片阴性

10、Y位

X线Y位片：弧形、构形肩峰多

X线Y位片：阴性

11、造影

肩关节造影：造影剂突入肩峰内或肩峰下滑囊

肩关节造影：腔小，下囊袋闭塞

12、B超

B超：可见无回声或缺损，肩峰下积液

B超：未见异常

13、MRI

MRI：腱内高信号或缺损

MRI：前下关节囊增厚

另外肩外的因素也可以引起肩膀痛。

１０、颈椎病，肩部皮肤的感觉神经来C3、C4神经根，上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉，包括关节囊，韧带分布的感觉神经来源于C5～C8神经根。因此，颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。

１１、肺部肿瘤，如Pancoast肿瘤，又称肺尖肿瘤综合征，是指因肺尖部的肿瘤浸润、压迫而引起的上肢顽固性疼痛和同侧Horner综合征的一组病征。

１２、胸廓出口综合征：指臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。可因颈肋，前斜角肌附着部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分离不全，将出口减少，挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。包括过去所谓的颈肋综合征、前斜角肌综合征、锁肋综合征、过度外展综合征等。一般主诉单侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感，患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性（头旋向后方或同时上肢上举，桡动脉搏动由减弱到消失为阳性）。X线摄片，有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。

还有如心绞痛，胆囊炎、胆囊结石，也可以引起肩膀疼痛，但一般是右肩疼痛。

最后，对冻结肩的正确诊断，有几点提醒：

诊断冻结肩：

一看外旋，二看外形，三看压疼，四看年龄，五看化验。

·外旋正常，不是冻结肩

·受限不全，不是冻结肩

·外形异常，不是冻结肩

·异常压疼，不是冻结肩

·年龄太小，不是冻结肩

·血沉增快，不是冻结肩。