专家介绍
易俊林教授
博士，中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科主任医师，博士研究生导师。留学日本京都大学和美国威斯康辛州医学院。
擅长鼻咽癌、头颈肿瘤、脑瘤的放射治疗和综合治疗，发表专业论文60余篇，参加专业论著编写约10余部。承担国家自然科学基金、吴阶平医学基金等临床科研多项。享有较高学术地位。
社会兼职：亚洲放射治疗联盟（Federation of Asian Oganizations for Radiation Oncology，FARO）委员，国家卫计委放射肿瘤学专业住院医师规范化培训委员会副主任委员，中国研究型医院学会放射肿瘤学专业委员会秘书长，中华医学会第8届放射肿瘤学分会青委会副主任委员，中华医学会北京肿瘤分会青年委员，中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会常委，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会营养专业委员会委员，北京肿瘤放射治疗学分会委员，头颈学组组长。中华放射肿瘤学杂志编委，中华放射医学与防护杂志编委，中华肿瘤学杂志等10余家国内专业杂志审稿专家。
会议报道
【据《全国放射治疗靶区勾画培训班》2017年5月报道】题：鼻咽癌调强放疗规范（讲者易俊林）
鼻咽癌精确放疗的实施基于靶区的正确勾画、放疗剂量的合理应用以及正常组织尽可能的保护。下面从以上几个方面阐述鼻咽癌调强放疗规范。
靶区的勾画
大体靶区（GTV）：包括鼻咽原发肿瘤（GTVnx）和阳性淋巴结（颈部淋巴结GTVnd、咽后淋巴结GTVrpn）；
临床靶区（CTV）：包括高危临床靶区（CTV1）、低危临床靶区或称为预防照射区（CTV2）。
1.GTVnx的确定：影像学检查（如CT、MRI）、内镜检查所见、临床查体的所显示的鼻咽原发肿瘤病变范围。
鼻咽癌要求以MRI来诊断和分期。MRI在软组织分辨率上优于CT，但MRI显示的GTV并不总是完全包含CT显示的GTV，因此CT及MRI获得的肿瘤的证据应该是相互补充而不是相互否定的，最终的GTV应是CT及MRI的并集。鼻咽内镜检查对GTVnx的确定非常重要，鼻咽原发肿瘤在粘膜上的范围通常比MRI显示的大。
2.原发肿瘤CTV的确定：CTV的勾画基于对鼻咽癌生物学行为、鼻咽颅底、颈部解剖和放射治疗原则的结合。原发肿瘤CTV必须包括：
1） 颅底、咽旁间隙、翼腭窝、破裂孔、卵圆孔等颅底通路；
2） 粘膜面有10～15mm的扩散距离（应注意原发肿瘤下界区分位置）；
3） 充分利用自然和解剖屏障（空腔、骨骼、骨膜、肌筋膜、硬脑膜等）。
备注：由于鼻咽癌的颈部淋巴结转移特点，II区（从颈静脉孔到舌骨水平）通常是高危区，推荐将鼻咽原发灶的CTV和II区以上的颈部淋巴结引流区的CTV一同考虑，归在CTV1里。在舌骨水平以上的范围不再设CTV2。避免颈部淋巴结的CTV和原发灶的CTV靶区衔接以及在原发灶周周CTV1和CTV2距离太近而无法获得满意剂量分布的情况。
3.GTVnd的确定
（1）CT/MRI图像上阳性淋巴结的定义
淋巴结短径≥1cm；
同一高危区≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm；
淋巴结内伴有坏死（不论大小）；
淋巴结融合、包膜外浸润（包膜外侵）；
淋巴结为圆形；
咽后淋巴结（外侧组最大径≥5mm，和任何可见的内侧组）；
根据彩超：提示有异常的淋巴结被膜血管；可测量血管的阻力；或用于可疑淋巴结的动态观察。
（2） 鼻咽癌患者颈部淋巴结转移特点：
转移发生率发生率高：提示颈部需要预防照射。需根据颈部淋巴结转移情况照射颈部淋巴结引流区（CTV1或CTV2）；
自上而下，逐站转移：上颈部高危、下颈部低危；
跳跃性转移少：上颈部N0时，下颈及锁骨上可以免于照射。
（3） 淋巴结的CTV
由于鼻咽癌以放射治疗为主，因此少有颈清扫的数据，可参考其他头颈部鳞癌的淋巴结包膜外侵数据。2006年红皮杂志的一篇关于头颈部鳞癌（非鼻咽癌）淋巴结转移包膜外侵的研究共48例患者，颈清扫获得了96枚有包膜外侵（ECE）的阳性淋巴结，中位直径为1.1cm（0.3～3cm），平均ECE的距离为2.2mm，中位1.6mm，96%的ECE外侵距离＜5mm，且未发现ECE的距离与淋巴结大小相关。
因此推荐对于有阳性淋巴结者：
如ECE-，则CTV1包括阳性淋巴结引流区以及外放一站淋巴结引流区，在阳性淋巴结部位外放0.5cm；
对于ECE+且与周围组织明显粘连，则阳性淋巴结部位外放1.0cm，并根据与皮肤、骨骼和气腔的关系进行适当的调整。
4. 颈部淋巴引流区的CTV：
（1）定义
高危淋巴引流区（CTV1）：包含阳性转移淋巴结的区域及其下1站淋巴引流区；
低危淋巴引流区（CTV2）：除CTV1外的需要照射的颈部淋巴引流区。
（2）CTV范围推荐：
5. 计划靶区PTV
（1） PTV的外放需要实测，一般不应小于3～5mm；
（2） 在脊髓、脑干、颞叶处可适当缩小至1～2mm；
（3） PTV与腮腺、软腭、口咽侧壁粘膜、下颌骨等敏感器官相邻时，外放不大于3mm；
（4） 不应超出皮肤，距皮缘3～5mm。
处方计量及循证医学证据
1.中国医学科学院肿瘤医院推荐剂量：
2. 相关依据
处方剂量考虑的原则基于剂量效应关系及治疗失败模式及剂量的关系。
（1）剂量效应关系
来自香港的一项发表在红皮上的研究显示，无论哪个期别，调强放疗相对2D和3DCRT，在处方剂量都是70Gy时，其GTV Dmean和GTV D95体积在2D和3DCRT均无法达到相应的处方剂量，而IMRT则可较好的满足。因此也可以从侧面反映，鼻咽癌在60～70Gy（甚至到75Gy）的区间提高剂量可提高局部控制。
另外两项研究也对比了常规2D放疗与IMRT的局控率和生存情况，在处方剂量一致时，IMRT组的5年局控率及无病生存率均高于常规放疗。即IMRT靶区涵盖度优于常规放疗，平均剂量比常规放疗高。
（2）治疗失败模式与剂量的关系
2011年来自香港的研究数据中，193例患者（93%为Ⅲ～Ⅳ期），中位随访30个月后，16例患者局部失败。靶区接受66.5Gy以上的剂量者，局部失败明显下降。NCCN指南推荐靶区剂量应达到66～72Gy。
医科院肿瘤医院将原发肿瘤分为T1-2及T3-4，咽后淋巴结按照大小分（具体见上表）。原因在于T分期与原发灶体积成正相关，研究显示，原发灶体积是预示局部失败的独立因素，GTV-P每增加1cm3，局部失败率增加1%。即体积较大的患者若想得到同样的局部控制，其需要的照射剂量也应增加。
危及器官
调强放疗正常组织的勾画：正常组织的勾画同样重要。应在靶区较好的同时也应将正常组织勾画好。头部正常组织勾画：根据其结构和功能分为不同的优先级别，不同优先级别的器官其权重及处理方式是有差别的。
I类优先器官为一旦受到损伤则会严重影响患者生活质量的器官。在头颈部肿瘤中，脑干、脊髓、颞叶、视神经及视交叉为至关重要的正常器官。I类优先的器官其权重甚至高于靶区。
Ⅱ类优先的器官权重相对小于靶区，包括垂体、下颌骨、颞颌关节、晶体、眼球。
Ⅲ类优先器官则应在满足靶区剂量要求的前提下，尽可能对其进行保护，包括耳蜗、腮腺、颌下腺、口腔、喉、甲状腺、咽缩肌（上中下）。
正常组织的勾画由于器官数量较多甚至比靶区的勾画更为复杂。中山大学孙颖等在2014年在绿皮上发表了鼻咽癌正常组织勾画的建议，可参考。
内容整理
马茗微 北京大学第一医院放射治疗科医生
放射肿瘤治疗学频道
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编辑：李晓颖 谢木
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