探案：凶手早隐现，相见不相识？

作者：马玉燕 金文婷

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

男性，62岁，江苏人，2019-04-16入中山医院感染病科

主诉：发热、咳嗽2周。

现病史：

• 患者2019-04-01出现高热和咳嗽，Tmax 40℃，伴寒战，咳嗽剧烈，咳少量泡沫状黏痰，无胸痛、咯血等；04-03至高邮当地医院就诊，胸部CT示左肺少许炎症，予哌拉西林/他唑巴坦 左氧氟沙星抗感染3天，仍发热、咳嗽。

• 04-05 于上海某三甲医院就诊，查血WBC 10*10^9/L，N 86.1%，CRP 227.46mg/L，ALT 64U/L，AST 98U/L，D-Dimer 1.23mg/L，血培养阴性；胸部增强CT（2019-04-05）示：左肺上叶炎症，较前明显进展，两侧胸腔积液，前纵膈囊肿，两肺慢性炎症，两侧胸膜局部增厚；送检痰二代基因测序（NGS）检出微生物核酸序列数如下：乳明串珠菌465条，黏液罗氏菌106条，龋齿罗氏菌3条，鹦鹉热衣原体9条，考虑NGS无明确阳性提示。予以亚胺培南0.5g q8h，体温高峰较前下降；

• 04-08 转至上海另一家三甲医院，查WBC 8*10^9/L，N 81.4%，CRP 192.6mg/L，D-Dimer 2.13mg/L，ALT 69.3U/L，AST 71U/L，NSE 22.80ng/ml，予以亚胺培南1.0g q8h 伏立康唑0.2g q12h抗感染；04-08 起体温平，咳嗽较前好转；04-10 晚22点至次日凌晨1点，出现后背痛，由一侧蔓延至整个后背，剧烈，伴大汗，对症后好转；

• 04-11 查WBC 7.8*10^9/L，N 82.6%，CRP 22.5mg/L，D-Dimer 3.96mg/L，ALT 428.3U/L，AST 592U/L，复查胸部CT（2019-04-12）示：左上肺炎症伴胸膜反应，炎症病灶较前吸收，左侧胸腔积液；04-14 停抗感染。当天晚上再次发热Tmax 38.5℃，04-15 再次出现后背痛，为明确诊断，至中山医院感染病科门诊，次日收治入院。

• 自发病来，患者精神尚可，食欲差，大小便如常，体重无明显变化。

既往史：高血压6年余，最高150/100mmHg，平素服用氯沙坦1片qd，血压控制在130-140/90-100mmHg；否认糖尿病、脑梗、慢支等慢性疾病。1986年外伤后脾破裂后行脾全切，术中有输血。抽烟、饮酒30年，每日30支烟，3两白酒，否认疫区驻留史。

二、入院检查（2019-04-16入院）

【体格检查】

•  T：39℃　P：124次/分  R：20次/分  BP：118 /75 mmHg

• 神清，精神可。双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率 124次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。双下肢不肿。

【实验室检查】

• 血常规：WBC 11.41X10^9/L，N 86.8%，Hb 112g/L；Plt 321X10^9/L；

• 炎症标志物：hsCRP:135.4mg/L；ESR: 100mm/H；PCT:0.16ng/mL；

• 尿常规：蛋白-，红细胞-，白细胞-。

• 血气分析（不吸氧）:PaO2 59.0mmHg；PaCO2 33.0mmHg；SaO2 93.0%

• 生化：Alb:35g/L; ALT/AST:186/89 U/L;SCr:76μmol/L; Na 132mmol/L；K 4.2mmol/L；Cl 93mmol/L；

• 肌酶：CK/CK-MB: 40/24U/L;

• T-spot A/B 0/0；隐球菌荚膜抗原、肺炎支原体抗体IgG/IgM、呼吸道病原体九联检、G试验，均阴性；EBV-DNA阴性；

• 咽拭子甲流、乙流抗原检测：阴性；

• ANA、ENA、ANCA、补体、Ig定量均阴性

• 肿瘤标志物均阴性

• 细胞免疫检查：CD4/CD8: 1.0；CD4: 187cells/uL；CD8: 191cells/uL；

【辅助检查】

• 心超：静息状态下未见明显异常。

三、临床分析

病史特点：患者老年男性，急性病程，主要表现为高热、咳嗽咳痰，WBC和中性粒稍高，CRP、ESR明显升高，PCT正常，血气分析提示I型呼衰，病初外院间隔两天的胸部CT显示左上肺较快速进展的渗出和实变。使用多种抗感染治疗方案，体温曾有好转，病灶稍有吸收，但后又发热、胸痛，病情加重，需考虑社区获得性肺炎（CAP），具体感染类型分析如下：

1. 细菌性肺炎：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌等，患者有高热、血WBC和中性粒升高、炎症标记物明显升高、胸部CT表现为左上肺炎症渗出和实变，可以符合细菌性肺炎特点，但后续没有出现脓性痰、肺部病灶不广泛而呈现呼吸衰竭、强有力的抗感染方案（哌拉西林/他唑巴坦 左氧氟沙星，亚胺培南）治疗2周仍发热即效果不够理想，需要考虑其他病原体引起肺炎的可能性。

2. 病毒性肺炎：老年男性，急性病程，春末夏初出现高热、咳嗽，CT示左上肺病灶短期内（2天）进展较快， CRP、ESR明显升高而血白细胞仅轻度升高，尤其是抗普通细菌感染治疗2周患者仍发热，需考虑病毒性肺炎可能；入院行咽拭子甲流、乙流抗原检测阴性，需考虑其他病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒等。同时，外院抗感染后曾一度有效，体温转平，左上肺病灶有所吸收，不符合典型的病毒性肺炎表现。可行支气管镜，在病变处行支气管肺泡灌洗，采集BALF送NGS检测，明确感染病原体。

3. 非典型病原体性肺炎：老年男性，急性病程，CT示病初肺部病灶进展较快，CRP、ESR明显升高而血白细胞仅轻度升高，有明显低氧血症，入院查肝酶升高，需要考虑军团菌、支原体和衣原体等非典型病原体引起肺炎之可能。患者治疗第一阶段联合抗感染方案中有使用左氧沙星3天，体温似有下降但肺部病灶继续进展，调整抗感染治疗后病灶则有吸收，但继续停用具有抗非典型病原体的药物（左氧沙星）数天后患者又开始发热，因此，目前资料不能判断肺炎的元凶是否为非典型病原体，需要进一步检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 04-16 潘珏教授查房，仔细翻阅外院痰NGS结果，检出鹦鹉热衣原体序列数9条；结合病史及影像学变化考虑肺衣原体感染可能，床旁追问病史，诉发热前有铲除清理鸡粪史；外院抗感染后体温一度转平后又发热，考虑先前使用氟喹诺酮类有效，停用氟喹诺酮后，再次高热、胸痛病情加重、新增左下肺病灶，可能与过早停药疗程不足相关；此外需警惕细菌感染可能，入院后予完善血NGS、支气管镜检查，同时予多西环素0.1g q12h（首剂0.2g st） 哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h抗感染；同时予保肝、化痰等对症治疗；

• 04-16 送检血mNGS

• 04-17 支气管镜检查：于左上叶舌段行支气管肺泡灌洗，灌洗液送检细菌、真菌涂片 培养，涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养及mNGS检测；并予左上叶舌段行TBLB及刷检。

• 04-19 肺活检病理回报：未见特殊病原体，符合慢性炎症伴机化性肺炎改变。

• 04-19 血mNGS（04-16采样）结果：阴性；

• 04-23 支气管肺泡灌洗液（04-19采样） mNGS结果：检出鹦鹉热衣原体核酸序列数 30条；

• 04-25 胸部CT：左肺炎症，左侧胸腔少量积液，较外院CT明显吸收。

• 04-25 出现腹痛，肝酶明显升高，腹盆CT提示胆总管结石伴胆管扩张。为控制胆道感染，故继续使用哌拉西林/他唑巴坦；

• 04-26 遵普外科会诊建议行ERBD取石术 支架置入术；术后腹痛明显好转；

• 05-05 体温已平2周，无腹痛，随访炎症标志物均降至正常，复查PaO2 80mmHg(不吸氧)较入院时明显上升，胸部CT：左肺炎症，较前明显吸收；予出院。

体温及抗感染治疗

炎症标志物

胸部CT

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

1、鹦鹉热肺炎

2、I型呼吸衰竭

3、胆总管结石伴扩张

诊断依据：

患者老年男性，急性起病，发病前有鸡粪大量接触史，主要表现为高热、咳嗽咳痰、I型呼衰，CRP、ESR明显升高而血白细胞和中性粒仅轻度升高，CT示病初肺部渗出和实变影进展较快，先后采集痰和支气管灌洗液做mNGS检测，均检出鹦鹉热衣原体核酸序列，使用左氧沙星起初有效，停用后再次高热、新增左下肺病灶，考虑疗程不足疾病反复，入院后联合使用多西环素治疗，体温很快转平，炎症标志物降至正常，故鹦鹉热衣原体引起社区肺炎的诊断可以成立。住院期间出现急性腹痛，发现胆总管结石伴扩张，行EPBD下取石术 支架置入术，腹痛消失。此系偶发事件，与鹦鹉热肺炎无关。

六、经验与体会

1. 鹦鹉热肺炎是鹦鹉热衣原体引起的社区获得性肺炎。该衣原体系革兰阴性、严格胞内寄生菌，常见于宠物鸟(鹦鹉、长尾小鹦鹉、金刚鹦鹉)和其他禽类，如鸡、鸭、火鸡、鸽、孔雀、雀类的组织、血和粪中。人类主要通过直接接触疫鸟（或其他禽类），或吸入它们的粪便或羽毛的粉尘，或疫鸟（或其他禽类）的鼻腔分泌物的气溶胶而得病。该患者发热前有铲除清理鸡粪史，据此推测可能是吸入鸡粪中的鹦鹉热衣原体而感染。

2. 鹦鹉热肺炎通常潜伏期为5-14天，男性多见（暴露增加），典型症状包括发热、寒战、肌肉酸痛、相对缓脉、剧烈头痛、肝脾大和胃肠道症状。近年来认识到鹦鹉热衣原体引起的肺炎可能会相当严重，甚至出现呼吸衰竭、ARDS。该患者高热、咳嗽咳痰起病，CT提示肺部病变进展较快，血气分析显示有严重低氧血症（I型呼吸衰竭），病情较重。

3. 鹦鹉热肺炎通常白细胞正常，偶尔明显升高；炎症标志物CRP、ESR往往较高；超过一半会出现肝酶异常，低钠血症多见；该患者CRP、ESR较高，伴肝酶升高，轻度低钠血症，符合鹦鹉热衣原体感染后的表现。

4. 以前衣原体感染最常用的血清学检测是属特异性CF（补体结合）试验；但现在的金标准是MIF（微量免疫荧光法）试验，抗体或IgM抗体滴度升高4倍，或抗体滴度≥1：16可诊断。鹦鹉热衣原体培养困难且危险，具有高度传染性，故不鼓励使用该方法进行诊断。另外，通过PCR法快速直接检测到呼吸道标本中的鹦鹉热衣原体核酸也可确诊。本例中，外院虽借助二代测序的新技术检测到痰中的鹦鹉热衣原体核酸序列，但遗憾地是，由于临床医生mNGS技术和鹦鹉热疾病认知不足，对痰mNGS检出的少量鹦鹉热衣原体核酸序列未引起重视，给予了亚胺培南、伏立康唑的治疗方案，导致病情反复，患者停用氟喹诺酮10天后再次高热、新增左下肺病灶。入住中山感染病科后行支气管镜检查，BALF也检出了鹦鹉热衣原体核酸序列，虽然序列数少量，但此病原体污染机会少，且2次均检出该病原体，应该认为具有诊断意义。

5. 鹦鹉热衣原体肺炎抗感染治疗首选四环素类如多西环素、米诺环素；与肺炎衣原体、沙眼衣原体不同，为避免复发，文献推荐疗程需2-3周。若存在四环素类禁忌如儿童或孕妇，大环内脂类口服可作为替代治疗。喹诺酮类有效，但疗效远不如四环素和大环内酯类。本患者起初使用左氧沙星后体温逐渐转平，但因仅用了3天，后再次发热、胸痛，考虑疗程不足疾病反复，入院后支气管灌洗液mNGS仍检出不少鹦鹉热衣原体序列，也验证了这一推测。

参考文献

[1] Hogerwerf L, DE Gier B, et al. Chlamydiapsittaci (psittacosis) as a cause of community-acquired pneumonia: a systematicreview and meta-analysis. Epidemiol. Infect. 2017 Nov;145(15):3096-3105.

[2] Kohlhoff SA, Hammerschlag MR. Treatmentof Chlamydial infections: 2014 update. Expert Opin Pharmacother 2015; 16:205

[3] Fischer N, Rohde H, et al. RapidMetagenomic Diagnostics for Suspected Outbreak of Severe Pneumonia.EmergingInfectious Diseases.Vol. 20, No. 6, June 2014

上海中山医院感染病科

高级专家、普通和专病门诊时间

高级专家门诊(东院区：斜土路1609号)

• 胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午

• 潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午

感染病科普通门诊（西院区：医学院路136号）

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肺外结核专病门诊（西院区：医学院路136号）

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