随着夏天的到来，人类与节肢动物（蚊虫、蜱虫、螨虫等）、啮齿类动物的接触机会明显增加，由节肢动物、啮齿动物传播的立克次体、病毒感染等病例开始增多。对于病毒病，我国实验室检测能力差，临床医师认知能力不足，漏诊、误诊率高，严重影响患者救治，亟待引起重视。
今天，《哈里森感染-精选》第9期专栏特别为大家整理了节肢动物和啮齿动物传播病毒的主要特征，让我们一起来学习吧。
106章
节肢动物和啮齿动物传播病毒感染
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
这类病毒中有许多在自然界中动物之间传播，但从不感染人类。其他一些病毒可偶然感染人类，但其中只有一部分诱发人类疾病。此外，某些病毒被定期引入人群，或通过某些节肢动物（特别是昆虫和蜱类）或慢性感染的啮齿动物在人类之间传播。人畜共患病毒正在进化，也能经常发现新的人畜共患病毒。由于影响媒介、储库、野生动物、牲畜和人类的环境发生变化，人畜共患病毒的兽疫学和流行病学持续发生着变化。
节肢动物传播的病毒（虫媒病毒）在其媒介从病毒血症的脊椎动物（通常是非人类的）吸血后导致感染；一些节肢动物也可通过唾液激活的传播而感染。节肢动物一般不受感染影响，自然脊椎动物伙伴通常只发生短暂病毒血症，不发生明显疾病。啮齿动物携带的病毒通过啮齿动物之间的传播得以在自然界中维持，啮齿动物受到长期感染。通常，啮齿动物与病毒的特异性很高，在保虫宿主中明显疾病罕见。
病原学
节肢动物和啮齿动物所传播的人畜共患病的病毒至少有7个科：沙粒病毒科、布尼亚病毒科、黄病毒科、正黏病毒科、呼肠孤病毒科、弹状病毒科和披膜病毒科。
■沙粒病毒科
感染人类的沙粒病毒科（Arenaviridae）成员都属于沙粒病毒属（Arenavirus）。人类沙粒病毒形成球形、卵圆形或多形包膜和带刺病毒体（直径50～300nm），从被感染细胞的质膜萌出。大多数沙粒病毒通过慢性感染啮齿类动物而在自然界中持续存在。人类通常通过吸入或直接接触受感染啮齿动物的排泄物或分泌物而感染（例如，收割机中的啮齿动物气溶胶；谷仓或房屋中雾化风干的啮齿动物尿液或粪便；陷阱中与啮齿动物的直接接触）。人与人之间的沙粒病毒传播罕见。
■布尼亚病毒科
布尼亚病毒科包括4个医学上重要的属：汉坦病毒属（Hantavirus）、内罗病毒属（Nairovirus）、正布尼亚病毒属（Orthobunyavirus）和白蛉病毒属（Phlebovirus）。
汉坦病毒在布尼亚病毒中独一无二，因为汉坦病毒不由节肢动物传播，而是在自然界中长期由啮齿动物释放病毒体。鼠类和环齿类啮齿动物含有旧大陆汉塔病毒，新大陆汉塔病毒见于环齿类啮齿动物。与沙粒病毒相似，汉坦病毒主要通过吸入或直接接触啮齿动物排泄物或分泌物而感染人类，人际传播不常见（值得注意的例外是安第斯病毒）。
内罗病毒由硬蜱（Ixodid ticks）保存并垂直（经卵传播和经发育期）传播给其子代。该病毒通过存在病毒血症的脊柱动物宿主发生水平传播。人类通常经蜱虫叮咬或在处理受感染脊椎动物时受到感染。
正布尼亚病毒主要由蚊子传播，很少由蠓传播，存在于有病毒血症的脊椎动物中间宿主。许多正布尼亚病毒在其蚊子宿主中也发生经卵传播。许多正布尼亚病毒与人类感染和疾病有关。
白蛉病毒在其节肢动物宿主中垂直（经卵）传播，通过病毒血症的脊椎动物宿主水平传播。白蛉病毒至少存在10个血清复合体，这些血清复合体中至少有4种存在人类病原体。
■黄病毒科
黄病毒科目前包括４个属，其中一个属（黄病毒属）包含节肢动物传播的人类病毒。这里讨论的黄病毒属于系统发育上和抗原上不同的两个群体，分别由蚊子和硬蜱在脊椎动物间传播。吸食病毒宿主血液时，媒介通常被感染；如同这里讨论的大多数其他病毒一样，人类是偶然的宿主，通常由被节肢动物叮咬发生感染。某些特殊情况下，黄病毒也可通过气溶胶或受污染的食品传播，尤其是生奶可以传播蜱传脑炎病毒。
■正黏病毒科
正黏病毒科包括两个医学上相关的节肢动物传播病毒属：Quaranjavirus和Thogotovirus。前者通过硬蜱在鸟类中传播，而后者则偏好哺乳动物宿主储库，硬蜱和蚊子均可传播。
■呼肠孤病毒科
与这里讨论的所有其他病毒不同，呼肠孤病毒不含包膜，因此对清洁剂灭活不敏感。目前已识别出15种呼肠孤病毒。
■弹状病毒科
弹状病毒科包括在单股反链病毒目中。只有水疱病毒属（Vesiculovirus）包括有人类节肢动物传播病毒，所有这些病毒都由昆虫（吸血蠓、蚊子和白蛉）传播。弹状病毒的一般性质在第105章进行了更详细讨论。
■批膜病毒科
这里讨论的Togaviruses都是Alphavirus属成员，通过蚊子在脊椎动物中传播。
流行病学
节肢动物传播和啮齿动物传播病毒的分布受其宿主和/或媒介所居住区域的限制。因此，患者的地理来源或旅行史可以为鉴别诊断提供重要线索。这些疾病中的许多可以在农村或城市环境中获得，这些疾病包括黄热病、登革热、重症登革热（以前称为登革出血热和登革休克综合征）、基孔肯雅热、汉城病毒引起的肾综合征出血热、白蛉热那不勒斯病毒和白蛉热西西里病毒引起的白蛉热和Oropouche病毒病。
诊断
在疑似病毒感染的患者中，蚊子叮咬史没什么诊断意义，但蜱叮咬史更有诊断价值。感染沙粒病毒或汉坦病毒者有时会报道啮齿动物接触史。对于大多数节肢动物和啮齿动物传播的病毒，能从急性期血清样本（在发病后3或4日内收集）中获得分离物。为快速检测病毒性出血热而进行的大量努力已生产出可靠的检测抗原的酶联免疫吸附分析（ELISA）、IgM捕获ELISA和多重聚合酶链反应（PCR）检测。这些试验可以根据单份血清样本在数小时内给出诊断，特别适用于重症患者。
汉坦病毒感染不同于这里讨论的其他病毒感染，因为严重急性疾病为免疫病理学性；患者出现的血清IgM是敏感和特异性测试的基础。诊断时，脑炎患者通常不再有病毒血症或抗原血症，并且通常在脑脊液（CSF）中没有病毒。
综合征
节肢动物或啮齿动物传播病毒感染时人类可能出现的反应范围很广，人们对这些感染结局的知识有限。感染这些病毒的人可能不出现疾病表现。如果发生了病毒性疾病，通常可归为以下五大类：关节炎伴皮疹、脑炎、发热伴肌痛、肺病或病毒性出血热（VHF）。这些类别经常重叠。
不幸的是，大多数已知的节肢动物或啮齿动物传播的病毒性疾病都没有用现代医学方法进行详细研究，因此可用的数据可能是不完整或有偏倚的。读者必须认识到，有关地理分布的数据往往是模糊的：文献往往未清楚注明数据是与特定病毒分布有关，还是与观察到的人类疾病区域有关。此外，几十年来，病毒和病毒疾病的名称也发生了多次变化。在这里，病毒和分类名称符合国际病毒分类委员会的最新报告，疾病名称也在很大程度上符合世界卫生组织的国际疾病分类第10版（ICD-10）和最新的更新。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第106章
■关节炎伴皮疹
关节炎是几种病毒性疾病的常见伴随表现，如乙型肝炎、细小病毒B19感染和风疹，有时还伴随腺病毒、肠道病毒、疱疹病毒和腮腺炎病毒感染。节肢动物携带的甲病毒也是引起关节炎的常见原因，通常为急性发热性疾病，伴有斑丘疹。风湿性受累包括单关节痛、关节周围肿胀和（不太常见的）关节积液。大多数甲病毒感染在儿童较在成人中更轻微，关节表现也较少。温带气候中，这些疾病是夏季疾病。不存在特殊疗法或经许可的疫苗。最重要的甲病毒关节病是巴尔马森林病毒感染、基孔肯雅热、罗斯河病和Sindbis病毒感染。
基孔肯雅热
基孔肯雅病毒引起的疾病是非洲农村地区的地方病。非洲和亚洲的城镇和城市都曾发生间歇性流行。埃及伊蚊是城市地区常见的疾病传播媒介。
这种疾病在成人中最为常见，成人中的临床表现可能很具戏剧性。2～10日的潜伏期后基孔肯雅热突然发作。表现为鞍状发热（通常很严重）和严重关节痛，伴有寒战和全身症状和体征，如腹痛、厌食、结膜充血、头痛、恶心和畏光。皮疹可能在发病初期或发病后几日出现；皮疹往往在疾病第2日或第3日热退同时出现。皮疹在躯干和四肢最为严重，可能脱皮。幼儿体征不明显，因此住院率较低。儿童也常出现大疱性皮疹，而非斑丘疹／瘀点样皮疹。有母胎传播的报道，在某些病例中导致胎儿死亡。
巴马森林病毒感染与罗斯河病
巴马森林病毒和罗斯河病毒造成的疾病单从临床上无法区分（因此两种感染以前常用的疾病名称均为“流行性多关节炎”）。罗斯河病毒主要由诺曼底伊蚊、维吉尔伊蚊和环纹库蚊传播。沙袋鼠和啮齿动物可能是主要的脊椎动物宿主。近年来，巴马森林病毒感染呈上升趋势。巴马森林病毒由伊蚊和库蚊传播，并已从吸血蠓中分离出。脊椎动物宿主仍有待确定，但血清学研究指向马和负鼠。
在所调查的人类巴马森林病毒和罗斯河病毒感染中，55％～75％的人群无症状；然而，这些病毒性疾病可能使人严重衰弱。潜伏期为7～9日，起病突然，常由使人丧失活动能力的对称性关节痛起病。通常同时或随后不久出现非瘙痒性、弥漫性斑丘疹（更常见于巴马森林病毒感染），但在一些患者中斑丘疹可以先于关节疼痛数日出现。
Sindbis病毒感染
Sindbis病毒由感染的蚊子在鸟类间传播。在农村环境中尤其可能感染欧洲北部或非洲南部的变种。在＜1周的潜伏期后，Sindbis病毒感染以皮疹和关节痛起病。全身临床体征不明显，体温轻度升高或完全不发热。皮疹持续～1周，从躯干开始出现并向四肢扩散，从斑疹演变为常伴水疱形成的丘疹。关节炎呈多关节、游走性，致人丧失活动能力，急性期在数日内缓解。关节的持续疼痛和偶尔持续的关节炎是重要问题，尽管不伴有畸形，但可延续数月甚至数年之久。
寨卡病毒感染
更新的信息请参阅第108章。寨卡病毒是一种新发病原体，通过伊蚊在非人类的灵长类和人类之间传播。人类感染通常为良性，很容易被误诊为登革热或流感。寨卡病毒感染的特点是流感样的临床症状，包括发热、头痛和不适。斑丘疹、结膜炎、肌痛和关节痛通常伴随以上症状或在其后出现。寨卡病毒感染最初于1947年在非洲被记录，此后在东南亚和南亚发现。近年来，密克罗尼西亚和波利尼西亚报道的寨卡病毒感染人数逐步增加。
■脑炎
主要的脑炎病毒见于布尼亚病毒科、黄病毒科、弹状病毒科和披膜病毒科。虫媒病毒性脑炎是季节性疾病，通常发生于温暖的月份。根据生态因素，发病率随时间和地点不同而显著不同。人类不是这些病毒的重要扩散者。
本节讨论的所有病毒性脑炎都有相似的发病机制。感染的节肢动物从人身上吸血，从而引发感染。最初的病毒血症来自淋巴系统。病毒血症导致病毒从多部位进入中枢神经系统，可能由嗅觉神经上皮感染通过筛板进入；由感染的巨噬细胞以“特洛伊木马”方式进入；或由脑部毛细血管感染进入。在病毒血症阶段，除由蜱传播的黄病毒脑炎可能表现为明确的发热和全身疾病阶段外，患者可能很少或没有明显疾病表现。
虫媒病毒性脑炎的诊断依赖于对发热伴中枢神经系统疾病患者的仔细评估和进行实验室检查以确定病因。临床医生应当注意：① 直到收到检测结果，考虑使用阿昔洛韦对疱疹病毒脑膜脑炎进行经验性治疗并使用抗生素治疗细菌性脑膜炎；② 排除中毒和代谢性或肿瘤性原因，包括副癌综合征、高氨血症、肝衰竭和抗NMDA受体脑炎；③ 排除脑脓肿或脑卒中（中风）。如果流行病学相关，应考虑钩端螺旋体病、神经性梅毒、莱姆病、猫抓病和近期被描述的病毒性脑炎［如尼帕病毒感染］。脑脊液检查通常显示白细胞计数轻度升高至数千或数万个。尽管已从重症日本脑炎病毒患者脑脊液中培养到病毒，但通常无法从血液或脑脊液中分离出病毒。对脑脊液进行RT-PCR可获得阳性结果。
布尼亚病毒：加利福尼亚（脑膜）脑炎
加利福尼亚脑炎病毒的分离确立了加利福尼亚血清群正布尼亚病毒是导致脑炎的病原体。然而，加利福尼亚州脑炎病毒仅与极少数脑炎病例有关，而其近亲拉克罗斯病毒是该血清群脑炎的主要原因（美国每年约70例）。
经卵传播是加利福尼亚血清群病毒在伊蚊和黄蚊亚属中传播的重要部分。除了经卵传播之外，通过吸病毒血症的花栗鼠和其他哺乳动物血液和性传播也可导致这种蚊子的感染。这种蚊子的习性与人类病例的以下危险因素相关：森林区内的娱乐活动、位于森林边缘的住宅以及住宅周围含水的废弃轮胎。基于这些发现所进行的强化环境改造已经降低了美国中西部一高度流行地区的疾病发生率。
大多数人类感染发生于7-9月间。中枢神经系统疾病主要见于＜15岁的儿童。拉克罗斯病毒引起的疾病从伴随精神不清的无菌性脑膜炎到严重且偶尔致命的脑炎（致死率＜0.5％）不等。潜伏期为3～7日。尽管可能有前驱症状／体征，但中枢神经系统疾病发作突然，表现为发热、头痛和嗜睡，通常伴有恶心和呕吐、抽搐（一半患者）和昏迷（1/3患者）。
黄病毒
最重要的黄病毒性脑炎是日本脑炎病毒、圣路易斯脑炎病毒、蜱传脑炎病毒和西尼罗河病毒感染。
日本脑炎·日本脑炎是亚洲最重要的病毒性脑炎。每年报道35000～50000例病例和15000多例死亡。日本脑炎病毒遍布亚洲，包括远东的俄罗斯、日本、中国、印度、巴基斯坦和东南亚，并在西太平洋岛屿偶尔引起流行病。这种病毒尤其常见于吸引自然鸟类脊椎宿主并为三带喙库蚊等将病毒传给人类的蚊子提供丰富繁殖场所的灌溉稻田地区。病毒可导致猪、马形成脑炎，猪和马的额外扩增作用可能也很重要。对这些额外的扩增宿主进行疫苗接种可以减少病毒传播。
日本脑炎的临床症状出现在5～15日的潜伏期之后，范围从非特异性发热（恶心、呕吐、腹泻、咳嗽）到无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、急性弛缓性麻痹和严重脑炎不等。常见症状有小脑症状、脑神经麻痹、认知和语言障碍。帕金森病样表现和癫痫常见于严重病例。存在有效的疫苗。夏季间前往亚洲农村的旅行者需要接 种疫苗。通常间隔28日进行共两次肌内注射，第二次注射至少在旅行前１周完成。
圣路易斯脑炎·圣路易斯脑炎病毒在蚊子和鸟类间传播。这种病毒在美国西部和中部农村居民中引起一种低水平的地方性感染，其中tarsalis库蚊是传播媒介（见下文“西部马脑炎”）。大多数病例发生于6月至10月。城市蚊子滋生于有机物含量高的积水和污水，黄昏时很容易在房屋内和房屋周围吸人血。农村蚊媒在黄昏和户外最为活跃，通过改变活动方式和使用驱蚊剂可以避免蚊虫叮咬。圣路易斯脑炎在4～21日的潜伏期后突然发作，有时有前驱症状，以发热、嗜睡、精神错乱和头痛起病。患者经常主诉排尿困难，可能尿液存在病毒抗原以及脓尿。总体死亡率一般在7％左右，但在＞60岁患者中可能达到20％。疾病恢复缓慢。
蜱传病毒性脑炎·小型哺乳动物和松鸡、鹿和绵羊是扩散这些病毒的脊椎动物，病毒由蜱传播。感染风险因地理区域而异，并可高度局限于某一特定区域。人类感染通常发生于户外活动遭蜱叮咬后或饮用感染山羊或其他感染动物（牛、羊）的生奶（未经高温消毒）后。人类蜱传病毒性脑炎发生于4—10月，其中6—7月为高峰。
西尼罗河病毒感染·西尼罗河病毒现在是美国虫媒病毒性脑炎的主要原因。2012年共报道了2873例侵袭性神经系统疾病（如脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹），其中270人死亡、2801例非神经系统侵袭性感染。西尼罗河病毒最初描述为由非洲、亚洲和南欧的库蚊在野生鸟类中传播。西尼罗河病毒是一种常见的不伴中枢神经系统受累的发热性疾病（潜伏期为3～14日），但偶尔引起无菌性脑膜炎和严重脑炎，尤其是老年人中。通过移植和输血可发生病毒传播，所以必须通过核酸检测来筛查血液和器官供体。偶尔发生经孕妇的胎儿西尼罗河病毒感染。
弹状病毒：Chandipura病毒感染
在印度，Chandipura病毒似乎是一种越来越重要的新发人类病毒，通过蚊子和白蛉在刺猬间传播。人类中，这种疾病以一种类似流感样疾病起病，伴有发热、头痛、腹痛、恶心和呕吐；这些症状后出现神经损伤和感染相关的或自身免疫介导的脑炎。Chandipura病毒感染的特点是儿童中的高致死率。印度每年有数百例感染病例记录。其他节肢动物传播弹状病毒感染可能会模仿Chandipura病毒感染早期发热阶段的表现。
披膜病毒
东部马脑炎·此种疾病主要发生在美国东海岸的沼泽地区，一些内陆区域远至密歇根。受感染者在每年6—10月间寻求医疗照护。马类是病毒的常见对象。与未接种疫苗的马接触或与人类疾病有关，但马在病毒扩增中很可能不起重要作用。
东部马脑炎在5～10日的潜伏期后突然发作，进展迅速，致死率为50％～75％，且生还者后遗症多见，是虫媒病毒性疾病中最具破坏性的一种。这一严重程度可从尸检大脑中发现的广泛坏死病变和多形核细胞浸润反映出。此外，白细胞增多伴核左移是常见特征。福尔马林灭活疫苗已被用于保护实验室工作人员，但通常无法获得或不适用。
委内瑞拉马脑炎·委内瑞拉马脑炎病毒分为兽疫病毒和地方性动物病病毒。地方性动物病病毒主要存在于潮湿的热带森林环境中，并保存于蚊虫和啮齿动物之间。这些病毒能引起人类疾病，但对马没有致病性，也不会引起兽疫。地方性动物病病毒是急性发热性疾病的常见原因。兽疫病毒的自然周期不详，但在美洲造成马和人类中周期性的广泛兽疫/流行病。这些兽疫/流行病是马和骡子中高水平病毒血症的结果，马和骡子将病毒传播给几种类型的蚊子。受感染的蚊子反过来感染人类并使病毒不断传播。人类也有高水平的病毒血症，但其在病毒传播中的作用尚不清楚。
西方马脑炎·马和人都可感染病毒并患脑炎，但并不在自然界中造成病毒扩增。圣路易斯脑炎病毒在存在西方马脑炎病毒的同一地区以类似的周期传播；前者引起的疾病比后者（7—10月）早一个月发生。经过5～10日的潜伏期，西方马脑炎病毒引起典型的弥漫性病毒性脑炎，发病率增加，年轻人，特别是２岁以下的儿童发病率增加。福尔马林灭活疫苗已被用于保护实验室工作人员，但一般难以获得。
■发热伴肌痛
发热伴肌痛综合征最常与人畜共患病的病毒感染有关。通常以突然出现的发热、寒战、剧烈肌痛和不适等症状起病。患者也可能报道关节或肌肉疼痛，但未发现真正关节炎。体格检查阳性结果很少，通常仅限于结膜充血，触诊肌肉或上腹时疼痛。尽管在一些患者身上发现了咽炎或肺浸润的放射学证据，但引起这种综合征的病原体并不是主要的呼吸道病原体。
鉴别诊断包括非黄疸性钩端螺旋体病、立克次体病及本章所讨论的其他综合征的早期阶段。发热伴肌痛综合征通常被描述为“流感样”，但通常没有咳嗽和鼻炎，所以不太可能与流感混淆，除非在最早期阶段。治疗是支持性的，但由于乙酰水杨酸可能加重出血或Reye综合征，因此应当避免其使用。这种综合征的患者一般结局为完全康复，但是在某些患者中可有长期衰弱和非特异性症状，特别是感染了淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒或1～4型登革热病毒后。
预防病毒感染最好是基于媒介控制，然而可能很昂贵或无法实现。对蚊子的控制来说，破坏繁殖地通常是最经济和环保的方法。根据病媒及其习性，其他可能的方法包括使用纱窗或其他屏障（如氯菊酯涂层蚊帐）防止病媒进入住所、明智地在皮肤表面涂节肢动物驱虫剂、穿长袖和最好是氯菊酯涂层的衣物，以及避开媒介的栖息地和高峰活动时间。
沙粒病毒（Arenaviruses）
淋巴细胞性脉络丛脑膜炎/脑膜脑炎是唯一一种主要导致发热伴肌痛的人类沙粒病毒感染。淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒通过普通家鼠排泄物和分泌物的气溶胶传播给人类。病毒主要通过感染母鼠垂直传播在鼠中维持。此外，患者可能有在啮齿动物出没的房屋居住史或其他啮齿动物接触史。
淋巴细胞性脉络丛脑膜炎/脑膜脑炎不同于一般的发热伴肌痛综合征之处在于其起病平缓。偶尔与该病相关的病症有睾丸炎、短暂脱发、关节炎、咽炎、咳嗽和斑丘疹。估计1/4的患者（或更少）经历3～6日的发热期。短暂缓解后，许多患者再次出现发热，伴有严重头痛、恶心和呕吐，脑膜症状持续约1周（中枢神经系统阶段）。
由于近期器官移植引起的暴发性感染患者没有免疫应答，因此需要免疫组织化学或RT-PCR进行诊断。对有明显白细胞减少和血小板减少的急性发热患者应怀疑感染。无菌性脑膜炎患者中，以下任何一项均提示淋巴细胞性脉络丛脑膜炎/脑膜脑炎：明显的发热性前驱症状、成人、秋季发病、脑脊液葡萄糖水平低或脑脊液单核细胞数＞1000/μL。孕妇中，感染可导致胎儿受累、造成先天性脑积水和脉络膜视网膜炎。
布尼亚病毒
许多种的布尼亚病毒能导致发热伴肌痛。此类病毒的多种造成了个体感染，通常不引起流行病。
白蛉病毒白蛉热血清群·以前白蛉热的一个称呼为“3日热”，它指导性地描述了与这种良性感染相关的短暂致病过程。病程中既无皮疹也无中枢神经系统受累，通常完全康复。白蛉热那不勒斯病毒、白蛉热西西里病毒和托斯卡纳病毒是该群中最重要的人类病原体。雌性白蛉在吸血时可能经口受到感染，并在第二次吸血后产卵时将病毒传播给后代。这一突出的经卵传播使病毒的控制困难。
白蛉热在环地中海地区存在，通过巴尔干半岛向东延伸到中国的部分地区以及西亚。流行地区常见的疾病模式为旅行者和军人发病率高，而在儿童期感染后得到保护的当地人口中很少或没有疾病。托斯卡纳病毒感染在夏季农村居民和度假者中常见，特别是在意大利、西班牙和葡萄牙；返回德国和斯堪的纳维亚的旅行者中有一些病例。
黄病毒
引起发热伴肌痛综合征最重要的临床黄病毒是1～4型登革热病毒。事实上，登革热是全球最重要的节肢动物传播病毒性疾病，每年有5000万至1亿人感染。这4种病毒都以埃及伊蚊为主要媒介。由于蚊子在热带和亚热带地区的传播越来越多，以及受感染人类的跨国旅行，世界上广大地区都易输入登革热病毒。因此，登革热和重症登革热（见下文“病毒性出血热”）越来越普遍。
埃及伊蚊通常在人类居住地附近繁殖，使用来自水罐、花瓶、废弃容器、椰子壳和旧轮胎等处相对新鲜的水源。蚊子通常栖息在住所，在白天吸血。登革热的潜伏期平均为4～7日，典型的患者突然出现发热、额部头痛、眶后疼痛、背痛以及严重肌痛。这些症状给了登革热一个俗称“断骨热”。通常在第1日出现短暂斑疹，也会出现淋巴结病、腭部水疱和巩膜充血。疾病可能持续1周，伴随着其他症状和临床症状，通常包括厌食、恶心或呕吐，以及明显的皮肤超敏。在第3～5日接近热退的时候，斑丘疹于躯干出现并蔓延到四肢和面部。单纯性登革热常出现鼻出血和散在瘀点，在急性疾病时，此前存在的胃肠道病变可能出血。
呼肠孤病毒
最重要的呼肠孤病毒性节肢动物传播疾病是科罗拉多蜱热。美国每年报道几百例患该疾病的患者。小型哺乳动物为其扩增宿主。最常见的表现是发热和肌痛；脑膜脑炎并不少见，出血性疾病、心包炎、心肌炎、睾丸炎和肺部表现也有报道。
■肺病
汉坦病毒肺综合征（HPS）于1993年首次被描述，但通过免疫组化（1978年）和血清学（1959年）对病例的回顾性鉴定支持HPS是一种最近发现的疾病而不是一种真正新疾病的观点。HPS影响居住在啮齿动物可进入住处或从事有啮齿动物接触风险职业的农村居民。每种啮齿动物都有其独特的习性。
HPS以持续3～4日（范围，1～11日）的前驱症状起病，包括发热、不适、肌痛，许多情况下还会出现胃肠道紊乱，如腹痛、恶心和呕吐。头晕常见，偶尔眩晕。严重的前驱症状/体征可能会引起一些患者寻求医疗照护，但大多数病例在肺病期开始时才被识别。典型症状是血压稍低、心动过速、呼吸急促、轻度低氧血症、血小板减少，以及肺水肿的早期影像学表现。胸部体检阳性结果往往出人意料的少。
HPS的鉴别诊断包括腹部外科疾病和肾盂肾炎，以及立克次体病、脓毒血症、脑膜炎球菌血症、鼠疫、兔热病、流感和回归热。前驱期时HPS的鉴别诊断困难，但就诊时或此后的24h内，许多有诊断价值的临床特征变得明显。
在HPS患者就诊后最初几小时内的处理至关重要。目标是通过氧气疗法、气管插管和加强呼吸管理（如果需要）来预防严重低氧血症。且对常规支持治疗无反应的患者有指征。即使处理得当，致死率仍保持在30％～40％，但大多数在住院前48h存活的患者可在几日内拔管出院，不带有明显后遗症。抗病毒药物利巴韦林在体外抑制汉坦病毒，但在一项开放标签研究中，对患者没有显著疗效。
■病毒性出血热（VHF）
VHF是一组基于血管不稳定和血管完整性下降的异常表现。直接或间接攻击微血管系统会导致通透性增加（尤其是血小板功能下降时），导致实际破损与局部出血（止血带阳性）。病例出现血压下降，严重时出现休克。皮肤潮红和结膜充血是控制局部循环时常见、可观察到的异常现象。出血很少发生。
大多数VHF患者的急性期与病毒复制和病毒血症有关。在几日内，患者因愈发加重的虚脱就诊，经常伴有腹痛或胸痛、厌食、头晕、严重头痛、感觉过敏、畏光、恶心或呕吐，以及其他胃肠道不适。初步检查通常只显示有结膜充血、肌肉或腹部触诊有压痛、临界低血压或体位性低血压（可能伴有心动过速）的急性病患者。瘀点（通常最容易在腋下看到）、头部和胸部潮红、眶周水肿和蛋白尿常见。AST浓度通常在起病或起病后1～2日内升高。
肾综合征出血热（HFRS）
重症登革热·感染1、2、3或4型登革热病毒恢复后的几周内，该次感染对异种登革热病毒再次感染的短暂保护作用通常会减弱。异种病毒再感染可导致典型登革热，或少见情况下的严重登革热。因此，美洲和加勒比地区形成的多种登革热病毒血清型的高流行传播模式导致重症登革热成为重大问题。每年数以百万计的1～4型登革热病毒感染中，重症登革热约50万例，致死率约为2.5％。
重症登革热可通过检测出血倾向（止血带试验、瘀点）或在没有基础疾病（如先前存在的胃肠道病变）情况下出现明显出血来识别。血管通透性增加可能导致休克。在较轻的重症登革热病例中，典型登革热起病后2～5日，通常是热退之时，出现不安、嗜睡、血小板减少（＜10 0000／μL）和血液浓缩。登革热时经常出现的斑丘疹也可能出现在重症登革热中。更严重的病例中，休克很明显，伴有低脉压、发绀、肝大、胸腔积液和腹水；一些患者出现严重瘀斑和胃肠道出血。休克期只持续1～2日。
重症登革热的病毒学诊断可用常规方法进行。通过针对几种黄病毒抗原的检测可寻求二级抗体反应，以证实具有特征性的广谱反应性。然而，大多数重症登革热患者对支持治疗反应良好。在热带一个有经验的中心内，总体致死率可能低至1％。
控制登革热和重症登革热的关键是控制埃及伊蚊，这同时也降低城市内黄热病和基孔肯雅病毒的传播风险。由于垃圾库中存在不可降解的轮胎和长寿命塑料容器（降雨期间盛水后完美的蚊子繁殖地）以及杀虫剂抗药性的存在，控制措施变得困难。城市贫困和公共卫生界无法动员民众响应消灭蚊子繁殖地的需要也是缺乏蚊子控制的因素。目前三期临床试验正在拉丁美洲、亚洲和澳大利亚评估一种基于减毒黄病毒17D平台的四价减毒登革热活疫苗。至少有另外两种基于改良重组登革热病毒的减毒活候选疫苗在一期临床试验中进行评估，但结果并不乐观。
《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
复旦大学附属中山医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于2019年6月正式出版
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