结核病（TB）是感染结核分枝杆菌复合群引起的一种非常古老的疾病，是全球各大死因中重要的原因。
第74章
结核病
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
最近的人口基因组研究表明，结核分枝杆菌大约于7万年前在非洲出现，随着现代人类进化而传播，随着人口密度的增加，于新石器时代在全球范围内迅速扩张。结核分枝杆菌的祖细胞可能感染了原始人类。TB最常见感染部位是肺，其他部位感染也可占到1/3。如经规范治疗，敏感菌株所致TB基本可以治愈，如未得到及时治疗，将有50％～65％患者会在5年内死亡。TB是空气传播性疾病，主要通过吸入肺结核患者排出的飞沫核而致病。
病因学
分枝杆菌属于分枝杆菌属，放线菌目，其中致病的种为MTBC，该复合群包括8个亚种，最常见最重要的人致病菌是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌是一种无孢子、细长、需氧杆菌，直径0.5～3μm。分枝杆菌，包括结核分枝杆菌革兰染色不易着色，一旦着色，很难被酸性乙醇脱色，这一特点可证明这是抗酸杆菌（AFB；图74-1）。其抗酸特性主要是由于生物体中高含量的霉菌酸、长链交联脂肪酸和其他细胞脂质成分。其他具有部分抗酸特性的包括诺卡菌、红球菌、米克戴德军团菌、原生动物门的等孢球虫和隐孢子虫。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第74章
在分枝杆菌细胞壁中，脂质（例如霉菌酸）与下面的阿拉伯半乳聚糖和肽聚糖连接。该结构导致细胞壁的渗透性非常差，降低了大多数抗生素的有效性。
流行病学
2013年报告到WHO的新发结核病例超过570万（其中包括肺结核和肺外结核），其中95％在发展中国家。因为检测和传报不足，报告的结核病例只占估算全球结核患者的2/3。WHO估算2013年全球有900万新发病例（860万～940万），其中95％均发生在发展中国家，亚洲500万、非洲260万、中东70万、拉丁美洲30万。
2013年全球共有149万（132万～167万）人因结核病死亡，其中合并HIV感染死亡36万，96％发生在发展中国家。20世纪80年代末90年代初，发达国家结核传报数明显增加，这些增加主要与结核病高发病国家的移民、HIV流行蔓延和一些社会问题如城市贫困加剧、流浪汉和吸毒者、解除结核病服务等有关。在过去几年中，发达国家的报告病例数再次下降或稳定。
近期数据表明，2013年结核病发病率在大多数地区稳定或下降，这种趋势始于21世纪初，并且似乎仍在持续，全球以平均每年2％的速度下降。全球结核病发病率降低的主要原因是撒哈拉以南非洲地区以及东欧地区结核病发病率下降。
2013年900万新结核病例中，13％（110万）与HIV感染相关，78％的艾滋病相关病例来自非洲。此外，估计有48万例（35万～61万）多重耐药结核病（MDR-TB），也就是感染的结核分枝杆菌至少对异烟肼和利福平耐药。由于大部分机构缺乏培养和药物敏感性测试能力，全世界只有28％的MDR-TB被确诊。总体而言，大部分的MDR-TB发生在中国、印度、俄罗斯联邦、巴基斯坦和乌克兰。全球多达10％的MDR-TB病例实际上可能是XDR-TB，但因为缺乏可靠的方法、药敏试验或实验室能力有限，绝大多数XDR-TB病例仍未被诊断。最近，印度、意大利和伊朗等国报告了对所有抗结核药物耐药的病例；但是，报告全耐药时必须谨慎，因为几种二线药物的药敏不准确、重复性差。
■从接触到感染
结核分枝杆菌最常见的传播方式为飞沫核传播，飞沫核是由开放性肺结核患者通过咳嗽、打喷嚏或说话产生。微小的水滴迅速干燥，直径最小的（＜5～10μm）可能会在空气中悬浮几小时，并可能在吸入时就到达终末支气管。每次咳嗽产生多达3000个具有传染性的飞沫核。结核杆菌的其他传播途径（例如接触传播或母婴传播）非常罕见并且没有流行病学意义。与具有传染性结核病的人接触的可能性、接触的亲密度和持续时 间、患者的传染程度以及接触发生的环境都是传染性的重要决定因素。一些近距离接触研究清楚地证明，痰涂片阳性者传染性最强，传染性最强的包括空洞性肺结核病灶、喉结核、痰含菌量达每毫升10^5～10^7条抗酸阳性者。痰涂片阴性/培养阳性者传染性较低，尽管在美国的一些研究中可导致20％以上的传播。培养阴性肺结核和肺外结核基本上不具传染性。由于HIV阳性结核患者发生空洞性病灶可能性小，他们的传染性比HIV阴性者低。结核杆菌传播中最重要的原因之一是共处于通风条件差的环境，这增加了与患者接触的强度。
结核分枝杆菌感染的风险更多地取决于外源性因素。例如由于延迟就诊和诊断延误，大概估计，在高发病机构中，在结核病诊断明确前每个涂片阳性肺结核可以传染多达20名接触者。
■从感染到致病
与感染MTB的风险不同，感染后发病的风险在很大程度上取决于内源性因素，如个体的固有免疫、非免疫防御以及个体细胞介导的免疫功能水平。感染MTB后直接致病，临床疾病称为原发性结核病，常见于儿童和免疫抑制者。虽然原发性结核病可能很严重并具播散性，但传染性不高。
若成人感染MTB，健全的免疫系统会使感染潜伏，至少暂时潜伏。MTB在重新激活之前可能会在体内持续存在很多年，激活后致病，即继发性结核病，因继发性肺结核空洞性病灶可能性大，其传染性就较原发性结核病高。
有10％以上感染者在其一生中可能发展为活动性结核，其中一半是在感染后18个月内，HIV阳性者发展成结核病的概率要高得多。在结核病传播率高的地区，既往感染个体再次感染很常见，这些再次感染者也更易发展为结核病。多种疾病和状况更易发展为活动性肺结核（表74-1）。感染者中发展为活动性结核的绝对危险因素为HIV合并感染，它可以抑制细胞免疫。
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■疾病的自然病程
在抗结核药问世之前各个国家的研究表明，结核病未经治疗通常是致命的。大约1/3的患者在确诊后1年内死亡，超过50％的患者在5年内死亡。痰涂片阳性患者2年死亡率 为65％，5年后幸存者中，约60％自行缓解，剩余者仍继续排菌。及时、有效、适当的抗结核治疗，治愈率高；若抗结核药物使用不当，虽可降低死亡率，但可能导致大量慢性感染患者，通常存在耐药TB感染。
发病机制和免疫
■结核分枝杆菌的毒力
结核分枝杆菌是由多种分枝杆菌亚种组成的复合物，不同亚种毒力不同、临床表现不同。自从1998年结核分枝杆菌基因组破解以来，已经发现了大量突变的基因，并且已 经发现多种导致结核分枝杆菌毒力的细菌基因。
■对感染的天然抵抗力
一些观察结果表明，遗传因素在结核分枝杆菌感染和致病的先天性非免疫抵抗性和疾病的发展中起关键作用。这种抵抗性本质上是多基因的，不同群体对结核易感性不同。
■宿主反应、肉芽肿形成与结核潜伏
在宿主细菌相互作用的初始阶段，在获得性CMI之前，结核分枝杆菌通过淋巴管广泛传播，扩散到肺部和其他器官各个部位，并在未活化的幼稚巨噬细胞中大量生长，其他的幼稚巨噬细胞被募集形成早期肉芽肿。这些病灶由淋巴细胞和活化的巨噬细胞组成，这些巨噬细胞向上皮样细胞和巨细胞形态发展。最初，组织损伤反应可以限制巨噬细胞内的分枝杆菌生长。
根据最近的发展，潜伏可能不是一个准确的术语，因为结核分枝杆菌可能在这个“潜伏”阶段仍有活力，在它们暂时隐藏的坏死区域形成生物膜。因此，用“持续”这个词可能更确切表达这个阶段的结核分枝杆菌。重要的是要认识到潜伏感染和疾病不是两种独立的状态，而是连续体，感染最终将被完全遏制或发展成结核病。通过生物标志物预测哪些感染者将进展为结核病，并进行预防干预将具有极大的价值。
■巨噬细胞激活反应
CMI在这个早期阶段至关重要。在大多数受感染者中，当由巨噬细胞加工的结核分枝杆菌抗原刺激淋巴细胞释放多种淋巴因子，局部巨噬细胞被激活。这些活化的巨噬细胞聚 集在病变中心周围，有效中和结核分枝杆菌而不造成进一步的组织破坏。在病变中央，坏死物质类似于奶酪（干酪样坏死），这种现象也可以在其他情况中出现，例如肿瘤。即使在愈合过程中，活的分枝杆菌也可能在巨噬细胞或坏死物质中保持休眠多年。肺实质和肺门淋巴结中“愈合”的病变可能随后发生钙化。
■延迟型超敏反应（DTH）
在少数情况下，巨噬细胞活化反应较弱，只能通过DTH反应抑制分枝杆菌生长，DTH会致肺组织破坏，病灶可能进一步变大，周围组织逐渐破坏。在病变的中心，干酪样物质液化，支气管壁和血管被侵蚀、破坏，并形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化干酪物质通过支气管排出。在空洞里面，结核分枝杆菌繁殖，并进入气道，通过呼气动作如咳嗽和说话排出到环境中。
■巨噬细胞和单核细胞的作用
虽然CMI对结核分枝杆菌具有部分保护作用，但体液免疫在保护中起的作用不太明确（尽管有证据表明存在阿拉伯甘露聚糖抗体，这可能会阻止儿童感染的传播）。
■T淋巴细胞的作用
肺泡巨噬细胞、单核细胞和树突细胞在加工和呈递抗原给淋巴细胞（主要是CD4 T和CD8 T细胞）方面也是至关重要的。
■分枝杆菌脂质和蛋白质
脂类通过先天免疫系统参与分枝杆菌识别，脂蛋白被证明由血液树突细胞递呈，触发Toll样受体信号通路。结核分枝杆菌具有各种蛋白抗原，一些存在于细胞质和细胞壁中，其他的是分泌的抗原。保护性免疫可能是许多不同分枝杆菌抗原反应的结果，这些抗原正在被各种平台上纳入设计新疫苗中。
■结核菌素皮肤试验
与免疫力的出现一致，对结核分枝杆菌的DTH就出现了，这就是TST的基础，其主要用于检测无症状的人群结核分枝杆菌感染。TST反应的细胞机制主要与之前致敏的CD4 T淋巴细胞吸引到皮肤试验部位有关。这些T淋巴细胞在那里增殖并产生细胞因子。尽管 DTH是保护性免疫，但它决不能保证免结核分枝杆菌再激活。事实上，活动性结核病患者通常TST会有强阳性反应。还有证据表明，在先前接受过治疗的患者，可再感染新的结核分枝杆菌菌株，该结果强调了既往潜伏或活动性结核病可能无法赋予完全保护性免疫力。
临床表现
结核病分为肺结核和肺外结核，或者肺内肺外同时存在。因人群不同、MTB菌株不同等多种因素影响，10％～40％的患者可能出现肺外结核。此外，多达2/3合并艾滋病的结核病患者可能同时患有肺结核和肺外结核或仅肺外结核。
■肺结核
肺结核通常被分类为原发性和继发性（也叫成人型）。结核病流行地区的分子证据对结核病的鉴别有了挑战性的结论，即大多数成人肺结核是由近期感染（原发感染或再感染）引起的，而非再激活。
原发性肺结核 初次感染MTB后不久就会发生原发性肺结核，有些无症状，有些伴有发热，偶尔也有胸膜炎性胸痛。在结核病传播高的地区，原发性肺结核常见于儿童。由于大多数吸入的空气分布在中下肺野，所以这些是原发性肺结核的好发部位。初始感染后形成的病灶通常会引起外周原发病灶，并伴有一过性的肺门或气管旁淋巴结肿大，这些征象在常规胸片中不易发现（图74-2）。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第74章
CMI未成熟的儿童和免疫力受损者中（例如营养不良或HIV感染者），原发性肺结核可迅速进展，出现原发病灶增大，也可以通过其他方式进展。儿童原发性肺结核因肺实质中MTB从淋巴管引流至肺门或气管旁淋巴结，故常引起该区域淋巴结肿大。淋巴结也可能破裂进入气道形成肺炎，通常出现坏死、空洞、远端阻塞。
继发性肺结核（成人型肺结核） 也称为再激活，可能最准确说法应该是成人型肺结核，是由既往LTBI或近期感染（原发感染或再感染）的内源性再激活所致。因上叶尖后段、下叶背段比下部区域平均氧张力更高，有利于MTB生长，是肺结核好发部位。肺实质受累的程度不同，肺内病灶不同，从小片浸润影到广泛空洞均有可能，空洞形成后，液化的坏死物最终被排放到气道中，可能沿支气管播散，形成卫星灶，这些卫星灶也可能形成空洞（图74-4和图74-5）。大片肺段或肺叶累及，多种形态病灶同时存在是干酪性肺炎的特点。据报道，多达1/3的未治疗患者在发病后几个月内死于严重的肺结核（过去经典的“恶性消耗”），而其他患者可能会自愈或在逐渐削弱的过程（“消耗”或痨病）中。在这些情况下，一些肺部病变纤维化并且随后出现钙化，但这些慢性肺部病灶仍持续释放MTB到环境中。大多数患者对治疗反应可，热退、咳嗽减少、体重增加，并在几周内整体改善。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第74章
疾病早期，症状和体征通常隐匿且非特异，主要表现为午后低热、盗汗、体重减轻、厌食、全身不适和乏力。90％以上患者会出现咳嗽，起初通常无咳痰、晨起为主，后续出现脓性痰，甚至伴血丝。20％～30％患者出现咯血，若空洞病灶腐蚀周围大血管可导致大咯血。咯血也可能是由于腔内扩张血管破裂或陈旧空洞内曲霉球形成引起的。胸膜下实质性病变或胸膜病变者可出现胸痛，肺部病灶广泛可出现呼吸困难，极少数情况下会导致成人呼吸窘迫综合征。体格检查在肺结核诊断中作用有限，许多患者胸部查体未见异常，有些可在吸气相闻及湿啰音，特别是咳嗽后，有时可因支气管阻塞闻及干啰音，在大空洞处也可闻及典型支气管呼吸音。全身症状包括发热（低热、间歇热），80％以上可有发热以及慢性消耗。当然没有发热也不能除外结核病。
■肺外结核
肺外结核部位按发病率高低，依次为淋巴结、胸膜、泌尿生殖道、骨关节、脑膜、腹膜和心包。几乎所有器官系统都可能累及。因HIV感染者血源性传播的原因，如今肺外结核在HIV高流行人群中更常见。
淋巴结结核（结核性淋巴结炎） 无论是HIV阴性还是HIV感染患者，淋巴结结核都是最常见的肺外结核表现（占全球35％的病例，近些年美国超过40％的病例），HIV感染者及儿童中淋巴结结核特别常见（图74-6）。淋巴结结核表现为淋巴结无痛性肿大，最好发部位为颈后部和锁骨上部（曾称为瘰疬）。淋巴结结核患者有不到一半会存在肺结核，除艾滋病患者外，全身症状并不常见。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第74章
胸膜结核 在美国约20％肺外结核为胸膜结核。胸腔积液通常反映近期的原发感染，该类胸腔积液对分枝杆菌抗原有强阳性反应。部分胸腔积液是由肺实质病灶累及胸膜所致，大部分胸膜炎伴有继发性肺结核。胸腔积液直接涂片找抗酸杆菌通常阴性，结核分枝杆菌培养也常出现假阴性，继发性结核性胸腔积液更常见结核分枝杆菌培养阳性。确诊建议胸膜活检，病理多为肉芽肿性病变，80％以上培养可阳性，比检测胸腔积液准确性高。结核性胸腔积液对药物治疗效果好，有些也可自行消退，糖皮质激素可减少发热、胸痛的持续时间，但证实对疾病预后并无益处。
结核性脓胸是肺结核少见的并发症，通常是空洞破裂导致大量含有病原体的脓液进入胸膜腔所致。这也可能有大量气体进入胸膜腔，导致支气管胸膜瘘。这种情况除药物治疗外，通常需要外科引流。
上呼吸道结核 上呼吸道结核包括喉结核、咽结核和会厌，几乎都为空洞型肺结核进展引起的并发症。除慢性咳嗽外，症状还包括声音嘶哑、发声困难和吞咽困难。检查结果取决于受累部位，喉镜检查可见溃疡。痰AFB阳性，但在某些情况下还是需要活检来确诊。喉癌可能有相同症状，但通常是无痛性的。
泌尿生殖系统结核 泌尿生殖系统结核病占美国和其他地方肺外结核10％～15％，可累及泌尿生殖道的任何部分。主要表现为局部症状，75％以上患者胸部X线片异常，提示既往肺结核或合并肺结核。常见临床表现为尿频、排尿困难、夜尿、血尿、侧腹痛和腹痛，有些患者也可无症状，只有在肾脏出现严重破坏性病变时才发现。90％患者尿液常规异常，表现为脓尿和血尿。近90％患者通过3次晨尿培养可明确诊断。严重的输尿管狭窄可致肾积水和肾脏损害。生殖器结核病女性比男性更常见。它会影响女性输卵管和子宫内膜，导致不孕、盆腔疼痛和月经异常。几乎一半的泌尿生殖系统结核患者同时存在尿路结核。泌尿生殖系统结核抗结核治疗反应良好。
骨关节结核 在美国，骨关节结核病约占10％肺外结核。骨关节结核的主要发病机制为血源性病灶的再激活或从邻近的椎旁淋巴结播散。负重关节（脊柱占40％，臀部占13％，膝盖占10％）最常受到影响。鉴别诊断包括肿瘤和其他感染，特别是化脓性细菌性骨髓炎很早就累及椎间盘并迅速硬化。通过脓肿穿刺或骨活检可确诊结核病，穿刺或活检组织培养通常可阳性、组织学检查结果也非常典型。如果诊断不明，疾病拖延关节可能破坏。
结核性脑膜炎和结核瘤 中枢神经系统结核约占美国肺外结核5％。最常见于幼儿，但也发生于成年人，特别是HIV感染者。结核性脑膜炎是由原发性或继发性肺结核的血行播散或室管膜下结节破裂进入蛛网膜下腔引起的。结核性脑膜炎进展通常超过1～2周，比细菌性脑膜炎进展慢。因大脑底部脑膜最常受累，故脑神经麻痹（特别是眼神经）最常见，脑动脉受累可能会引起局灶性缺血。最终进展为昏迷，伴有脑积水和颅内高压。结核瘤是中枢神经系统结核的罕见表现，表现为一个或多个占位性病变，通常引起癫痫和局灶性体征。
胃肠道结核 胃肠道结核并不常见，占美国肺外结核3.5％。涉及多种发病机制，由吞咽痰液后直接播种、血源性扩散，或喝牛结核分枝杆菌感染的牛奶（主要在发展中地区）引起。尽管胃肠道的任何部分都可能受累，但回肠末端和盲肠是最常见的部位。可表现为腹痛（有时与阑尾炎相似）、腹胀、肠梗阻、便血和触及腹部肿块，发热、体重减轻、胃纳差和盗汗也很常见。胃肠道结核通常需要手术干预，所以可通过组织活检和术中标本培养来确诊。
结核性腹膜炎可以是破溃的淋巴结和腹腔器官（如女性生殖器结核）结核分枝杆菌直接扩散引起，也可以是血源性播散。当出现非特异性腹痛、发热和腹水应怀疑结核性腹膜炎。结核性腹膜炎合并肝硬化使诊断复杂化。腹腔穿刺术后腹腔积液送检，通常为渗出液，蛋白质高、以淋巴细胞为主的白细胞升高（尽管中性粒细胞偶尔占优势），腹腔积液直接涂片找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性率低，增加腹腔积液量可提高阳性率，但通常需要进行腹膜活检（最好通过腹腔镜取材）来确诊。
心包结核（结核性心包炎） 由邻近纵隔或肺门淋巴结直接播散或血行播散所致，心包结核常是结核病低发病国家的老年性疾病，当然在HIV感染者中也常见。在某些情况下，病死率高达40％。通常亚急性起病，但表现为急性呼吸困难、发热、胸骨后疼痛和心包摩擦音。
粟粒性结核或播散性结核 粟粒性结核是由结核分枝杆菌血行播散所致。儿童通常由原发感染引起，但成人可能是由于最近的感染或陈旧性播散病灶的再激活引起。病变通常是直径1～2mm的黄色肉芽肿，类似小米粒（因此称为粟粒样，由19世纪的病理学家命 名）。
结核后并发症 很多情况下结核病已临床治愈，但仍可致持续存在的肺结构破坏。慢性肺功能损害、支气管扩张、曲霉球和慢性肺曲霉病都与结核病有关。
HIV相关结核病 （参见第97章）结核病是世界范围内HIV感染者中最常见的疾病之一，也是该人群的主要死因。更具体地说，它估计导致所有HIV相关死亡率的24％。TST阳性的艾滋病患者中每年有3％～13％进展为活动性结核病。艾滋病患者新近感染结核分枝杆菌，可在几周而不是数月或数年内发展为活动性结核病。结核病可能出现在HIV感染的任何阶段，其表现因艾滋病病程而异。
TB的全身（淋巴结病）或呼吸系统症状、体征、实验室或放射学表现的恶化被称为免疫重建炎症综合征或结核免疫重建疾病，这与ART治疗相关，可发生在约10％的HIV感染的结核病患者中。通常在开始ART治疗后1～3个月开始，IRIS在晚期免疫抑制和肺外TB患者中更常见。预防和治疗HIV感染者结核病的推荐见下文。
诊断
结核病诊断关键仍是临床高度怀疑。对于高风险人群有典型症状和胸部X线片表现：典型上叶浸润伴空洞患者，诊断并不困难（图74-4）。另外，老年护理院患者或青少年影像学表现为局部浸润的就很容易漏诊。通常，诊断需要评估有无呼吸系统症状、胸部影像异常。若患者无明确免疫抑制相关基础疾病，胸部X线片可能显示典型的上叶浸润伴有空洞（图74-4）。症状出现时间越长、诊断延迟时间越长，发现空洞疾病的可能性就越大。相反，免疫抑制者，包括HIV阳性患者，胸片可能为“非典型”的发现，例如，没有空洞的下肺浸润。结核病诊断的几种方法首先需要一个组织良好的实验室网络，不同层级的保健机构适当分配任务。
■镜检找AFB
诊断通常基于标本显微镜检发现AFB，例如痰涂片或组织涂片（例如淋巴结活检）。虽然价格便宜，但镜检找AFB在培养证实肺结核病例中的敏感性相对较低（40％～60％）。对于怀疑肺结核的患者，建议将两个或三个痰标本（最好清晨咳痰）送到实验室进行AFB涂片和分枝杆菌培养。同一次就诊时留取的两个样本可与分次就诊三个一样有效。如果取到组织标本，标本不应放入甲醛中是至关重要的。在尿液或洗胃液镜检找AFB临床意义有限，因为与结核感染者共同居住就可出现假阳性结果。
■核酸扩增技术
在过去几年中分枝杆菌核酸扩增的几种测试系统已被临床应用。这些结核病快速确诊试验在AFB阳性标本是最有用的，也有一些可用于AFB阴性肺结核和肺外结核的诊断。
■分枝杆菌培养
从临床标本中分离并鉴定结核分枝杆菌或在核酸扩增试验鉴定特定DNA序列可作为结核病的确诊试验。临床样本接种到蛋或琼脂培养基平板上，并置于37℃孵育。由于大多数分枝杆菌（包括结核分枝杆菌）生长缓慢，因此需要4～8周才看到分枝杆菌生长。尽管可以通过生长时间、菌落颜色和形态推测是结核分枝杆菌，但仍需要各种生化测试来鉴别分枝杆菌到种。
■药物敏感性测试
应检测所有初始分离到的结核分枝杆菌对异烟肼和利福平的敏感性，以检测耐药性，并鉴别是否MDR-TB，特别确定有一种或MDR-TB风险者，或者初始治疗效果差或治疗结束后复发者（见下文“治疗失败和复发”）。此外，当发现MDR-TB时，要求进行二线抗结核药物（特别是氟喹诺酮类药物和注射类药物）的药敏试验，药敏试验可以直接（用临床标本）或间接（用分枝杆菌培养物）在固体或液体培养基上进行。通过对液体培养基的直接敏感性测试快速获得结果，平均报告时间为３周。通过固体培养基上进行间接测试需要8周以上时间。
■影像学
如上所述，最初怀疑肺结核通常是基于患者的呼吸道症状和胸部X线检查异常。虽然“经典”表现是上肺叶浸润和空洞病灶，但也可以表现为任何形式，从正常胸片或孤立性肺结节、弥漫性肺泡渗出表现为ARDS都可见。在艾滋病患者中，没有影像表现可被认为是特征性的。CT可能有助于解释胸部X线片的可疑发现，并可能有助于诊断某些形式的肺外TB。MRI可用于颅内TB的诊断。
■其他诊断方法
当怀疑肺结核时，可以使用其他诊断试验。通过超声波雾化高渗盐水导痰可能对无明显自主咳痰的患者有用。通常影像学异常也可以是其他肺部疾病有相似的表现（例如支气 管肺癌），需行支气管镜检查行刷检、支气管内活检或经支气管镜下肺内病灶活检。也可以进行病灶所在肺段的支气管肺泡灌洗。鉴别结核病和非结核分枝杆菌病最重要的是有无结核病高危因素和慢性肺病基础。
■活动性结核病的血清学和其他诊断试验
检测各种分枝杆菌抗原的抗体的许多血清学试验在发展中国家销售，但在美国不销售。对这些检测仔细、独立的评估结果表明，它们不能作为辅助诊断工具，特别是在结核病发病率较低的人群中，因为它们的敏感性和特异性均低，且重复性差。对这些测试进行严格评估后，2011年WHO发布了一项“不推荐”建议，防止在资源有限国家的私营部门滥用这些检测。
预防
预防结核病的最佳方法是快速诊断和隔离感染病例，并进行适当的治疗，直到他们无传染性（通常适当治疗后2～4周）并且疾病得到治愈。其他策略包括卡介苗（BCG）接种和治疗那些发展为活动性结核高风险的LTBI患者。
在结核病患病率高的国家，建议出生时常规接种卡介苗。但因为美国和其他高收入国家结核病传播的风险较低，BCG提供的保护作用不确定，并且影响TST反应，所以不建议常规接种卡介苗。HIV感染的成人和儿童不应接种BCG。此外，HIV感染状况不明但有HIV感染症状和体征的婴儿或感染HIV的母亲所生的婴儿不应接受卡介苗治疗。在过去10年中，对新的结核病疫苗进行了新的研究和开发工作。2014年中期，有16人参加临床试验，12名正在接受现场测试。
结核病控制原则
结核病控制计划中最重要的事项是在适当的病例管理条件下（包括直接观察治疗）快速诊断结核病例并给予短程治疗方案。此外，还建议对高风险群体进行筛查，包括来自高流行国家的移民、流动人口、囚犯、无家可归者、吸毒者和HIV阳性者。以上高危人群，若TST阳性应接受LTBI治疗。接触者调查是高效结核病控制的重要组成部分。在美国和世界其他国家，在医院、无家可归者收容所和监狱等机构环境中，结核病（特别是与HIV感染有关）的传播受到了极大的关注。限制传播措施包括对疑似结核病患者进行呼吸隔离，直至证实其为非传染性（至少通过AFB痰阴性）。传染性结核病患者房间适当通风，在高风险区域使用紫外线照射消毒，定期筛查可能接触已知或未预料到的结核病病例的人员。过去主张进行影像学筛查，特别是那些便携式设备和胸透进行的影像学筛查。然而今天，发达国家结核病发病率非常低，“大规模微型射线照相术”成本效益低。
良好的结核病治疗和控制战略（即DOTS战略）的基本要素包括：① 政府承诺增加、持续的资金投入。② 通过有质量保证的细菌学检测方法发现结核病例（从咳嗽超过２～３周患者的痰检开始）。③ 标准化短程化疗的管理、直接监督和患者支持。④ 有效的药品供应和管理系统。⑤ 监测和评估系统，有效的评估方法（包括所有登记和通知的病例中评估治疗结果，如治愈、无细菌学证据的完成治疗、死亡、治疗失败和放弃治疗）。
2006年，WHO表示，虽然这些基本要素仍然是所有控制战略的基本组成部分，但必须采取额外措施以实现联合国千禧年发展目标中确定的2015年国际结核控制目标。因此，2006年推出了一项新的“结核控制战略”，共六个组成部分：① 追求高质量的DOTS扩展和强化。② 解决与HIV相关的结核病、MDR-TB以及贫困和弱势群体的需求。③ 促进加强卫生系统。④ 所有护理人员参与。⑤ 增强结核病患者能力及其社区的能力。⑥ 启动和促进研究。作为第四部分的一部分，以诊断、治疗和公共卫生责任为重点、以证 据为基础的结核病治疗国际标准已被医学和专业协会、学术机构以及全球所有从业者广泛采用。
在发展中国家，HIV相关结核病的护理和控制非常具有挑战性，因为现有的干预措施需要HIV/AIDS与结核病项目以及标准服务之间的合作。虽然结核病项目必须对每名患者 进行HIV检测，以便提供甲氧苄氨嘧啶磺胺甲噁唑预防常见感染和抗逆转录病毒治疗，但HIV/AIDS项目必须定期筛查HIV/AIDS患者是否有活动性结核病，为LTBI提供治疗，并确保HIV感染者聚集场所的感染控制。
早期和主动病例检测不仅被认为是HIV/AIDS患者以及其他弱势群体的重要干预措施，因为它减少了社区传播并提供了早期有效的治疗。为了使结核病控制工作取得成功，也为了使消除结核成为一个现实的目标，DOTS战略必须优化效能，并包括上述额外的干预措施。此外，结核病控制和关爱的方法需要整体性，并超越专门的项目。
因此，WHO的“结核病”战略已经设计并建立在后2015全球政府和国家计划加强努力的三大支柱之上：① 综合以患者为中心的护理和预防。② 创新的政策和支持体系。③ 加强研究和创新。第一大支柱包括所有技术创新，例如早期诊断方法（包括常用药敏测试和对已确定的、特定环境的高风险群体的系统筛查）；为各种结核病精心设计的治疗方案；妥善管理HIV相关结核病和有其他合并症的结核病；以及高危人群的预防性治疗。第二大支柱是根本性的，通常不受专门方案的控制，依靠最高级别的卫生和政府当局制定的政策：提供充足和明确的人力和财政资源；民间社会组织和所有相关公共和私人医疗提供者的参与，以促进所有患者的护理和预防；全民健康覆盖政策（这意味着避免最贫困人口中由结核病引起的灾难性支出）；病例通报、动态登记、药品质量和合理使用以及感染控制的监管框架；社会保护机制；扶贫战略；以及对结核病更多决定因素的干预措施。最后，新战略的第三个支柱强调加强参与研究和开发新工具及干预措施，以及优化实施和在流行国家迅速采用新工具。最后，除了本章所述的特定临床护理和控制干预措施外，消除结核病最终还需要控制和减少多种危险因素（如HIV、吸烟和糖尿病）和社会经济决定因素（如极端贫困）。生活条件不佳、住房条件恶劣、酗酒、营养不良和室内空气污染，卫生部门和与人类发展及福利相关的其他部门制定了明确的政策。
《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
复旦大学附属中山医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于2019年6月正式出版
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