妊娠期遗传性血栓形成与静脉血栓栓塞风险增加有关，并与妊娠期不良后果有关。2018 年7月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了妊娠期遗传性血栓形成的实践公告。
本指南主要回顾了遗传性血栓形成与不良妊娠结局的关系，疾病筛查的方法和适应症，以及妊娠期的管理方案。
01
临床考虑和建议
哪些患者应该评估血栓形成风险？
✔ 有 VTE 病史，无论有无复发的风险因素，先前未进行血栓形成倾向检查。
✔ 有高风险遗传性血栓形成倾向病史的一级亲属（例如，父母或兄弟姐妹）。
✔ 对于有流产或不良妊娠结局（包括早产，先兆子痫或胎儿生长受限）的妇女，不建议常规筛查遗传性血栓形成倾向。（证据级别 B ）
02
对于有VTE病史的女性，建议进行哪些血栓形成倾向的实验室检查？
对遗传性血栓形成倾向的推荐筛查试验包括：凝血因子 V Leiden 突变; 凝血酶原 G20210A 突变; 和抗凝血酶，蛋白S和蛋白 C 缺乏（表 1）。筛查还应该包括用抗磷脂抗体检测，以排查获得性的血栓形成倾向。安排检测的时间点应尽量远离血栓形成事件（6 周后），以及在患者未怀孕且没有接受抗凝或激素治疗时进行。
由于 MTHFR C677T 的多态性与任何不良妊娠结局（包括任何 VTE 风险增加）之间缺乏关联，因此不推荐进行 MTHFR 突变分析或空腹同型半胱氨酸水平进行筛查。（证据级别 B ）
表1 如何检测遗传性血栓形成
*如果需要在妊娠期进行筛查，第二和第三个月的游离蛋白 S 抗原水平的临界值分别低于 30％ 和低于 24％ 。
03
哪些患者应考虑使用抗凝剂来预防VTE？
所有遗传性血栓形成倾向的患者都应进行个体化的风险评估，以指导 VTE 预防的管理决策。抗凝治疗的决策需要考虑以下因素，包括： VTE 病史、遗传性血栓形成倾向的严重程度、家族史以及其他危险因素例如剖宫产、肥胖和长期不活动等。
表2 妊娠期合并遗传性血栓形成倾向患者的血栓预防建议
LMWH :低分子肝素； UFH：普通肝素
低危血栓形成倾向包括：凝血因子 V Leiden 杂合子;凝血酶原 G20210A 杂合子;蛋白质 C 或蛋白质 S 缺乏症。
高危血栓形成倾向包括：凝血因子 V Leiden 突变纯合子;凝血酶原基因 G20210A 突变纯合子；合并凝血因子 V Leiden 和凝血酶原 G20210A 的杂合突变；或抗凝血酶缺乏。
*其他风险因素包括肥胖，长期不活动，剖腹产，或者一级亲属具有血栓形成发作史。
04
妊娠期的抗凝治疗方案
LMWH 和 UFH 均不会穿过胎盘，两者均可用于妊娠。维生素K拮抗剂在怀孕期间应该避免使用，除非是使用心脏机械瓣膜的患者。LMWH 优于 UFH，因为 LMWH 具有更长的半衰期，剂量反应更可预测，以及有更好的母体安全性。
剂量的选择主要基于血栓形成倾向的严重程度（表2），同时需要综合考虑 VTE 的其他风险因素（肥胖，剖宫产，家族史，VTE 病史）的影响。预防剂量，中等和调整（治疗性）剂量的抗凝血方案见表 3 .此外，对于抗凝血酶缺乏的患者，如标准抗凝治疗无效，应用考虑使用抗凝血酶浓缩物。
表3 抗凝方案定义
*如为极端体重，也可能需要改变剂量。
†也称为按体重调整的全治疗剂量。
05
血栓形成倾向的患者应如何进行围产期管理？
一般来说，治疗剂量的 LMWH 应该在引产前 24 小时停用，而预防剂量的 LMWH 应在引产前 12 小时停用，以减少椎管内麻醉的出血并发症。或者，可以考虑使用相当剂量的 UFH，理论上 UFH 半衰期较短，对椎管内麻醉的影响可能更小。
然而， SOAP 指南建议，如果UFH剂量超过 7500 单位，最后一剂 UFH 的间隔也至少应为 12 小时，此外还要求检测的 aPTT 在正常范围。
患者在分娩时应该停用抗凝药物注射。对于接受 UFH 或 LMWH 的患者，如需要快速逆转抗凝效果，可使用硫酸鱼精蛋白治疗。
06
对需要产后抗凝治疗的血栓形成患者应该如何管理？
产后 UFH/LMWH 抗凝治疗的水平应与产前相等。产后重新开始抗凝治疗的最佳时间尚不确定。
一般认为在阴道分娩后 4-6 小时或剖宫产分娩后 6-12 小时重新开始 UFH/LMWH 抗凝是合理的，能够减少出血并发症。 对于在分娩过程中使用椎管内麻醉的女性，何时重新开始抗凝治疗需结合麻醉的情况。
为避免华法林早期抗蛋白 C 作用引起的高凝状态和皮肤坏死，使用华法林治疗的妇女应该使用治疗剂量的 LMWH/UFH 进行桥接治疗，直至连续 2 天 INR 数值在治疗范围内（2.0-3.0）。华法林、LMWH 和 UFH 不会在母乳中积聚，也不会对婴儿产生抗凝血作用; 因此，上述抗凝剂均可用于母乳喂养的妇女（证据级别 B）。
07
患血栓形成倾向的女性产后应如何避孕？
使用含雌激素的口服避孕药可增加患遗传性血栓形成倾向女性的 VTE 风险。对于患遗传性血栓形成倾向的女性，应考虑其他避孕方法，包括宫内节育器（包括孕激素）、只含孕激素药丸或植入物，以及屏障方法。
证据级别
A 级：建议基于良好且一致的科学证据
B 级：建议基于有限或不一致的科学证据
C 级：建议基于共识和专家意见
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